2018-10-18   3331

目的                                                                                             

呼氣試驗（BTs）對(duì)診斷碳水(shuǐ)化合物消化不良症狀和(hé)小(xiǎo)腸細菌過生長（SIBO）尤爲重要。但(dàn)是，關于測試指征、測試方法以及對(duì)結果的分析還缺乏标準。此專家共識會(huì)議(yì)的召開(kāi)就是爲了(le)完善臨床和(hé)研究指南。

方法

會(huì)前向17名臨床醫(yī)生-科學家發的調查表涵蓋了(le)五個方面的問題：臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)、結果分析以及存在的知(zhī)識缺口，其中10人參加了(le)現(xiàn)場會(huì)議(yì)。基于循證醫(yī)學方法，提出了(le)28條聲明(míng)，由工(gōng)作(zuò)組專家進行匿名投票。

結果

在所涵蓋的五個方面，最後就其中的26條聲明(míng)達成了(le)共識。共識對(duì)呼氣試驗的乳果糖、葡萄糖、果糖和(hé)乳糖的劑量分别定爲10g、75g、25g和(hé)25g。葡萄糖和(hé)乳果糖呼氣試驗是診斷SIBO最不具侵入性的替代方法。呼氣試驗有助于診斷碳水(shuǐ)化合物消化不良、甲烷相關性便秘以及評估脹氣，但(dàn)是無法評估口盲傳輸。在葡萄糖或乳果糖呼氣試驗中，90分鐘(zhōng)内氫升高(gāo)≥20ppm，則視(shì)爲SIBO陽性；甲烷水(shuǐ)平≥10ppm，則視(shì)爲甲烷陽性。呼氣試驗診斷碳水(shuǐ)化合物消化不良前需排除SIBO以避免假陽性結果，期間氫高(gāo)于基礎值20ppm，則視(shì)爲消化不良陽性。

結論

對(duì)常見胃腸疾病的評估，呼氣試驗是一種有用(yòng)的、經濟的、方便的且安全的診斷檢測。在臨床實踐和(hé)研究中，這(zhè)份共識聲明(míng)有助于标準化呼氣試驗的臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)和(hé)結果分析。

介紹

呼氣試驗有助于診斷一些(xiē)常見的胃腸疾病，包括SIBO、腸易激綜合征（IBS）樣症狀、碳水(shuǐ)化合物消化不良、口盲傳輸功能(néng)紊亂或者改變。目前在臨床中，呼氣試驗使用(yòng)的底物種類繁多（如葡萄糖、乳果糖、果糖、山梨醇、蔗糖和(hé)菊粉），對(duì)于各種認可的或不認可的指征（如SIBO、評估口盲傳輸時(shí)間以及碳水(shuǐ)化合物消化不良）使用(yòng)的劑量也(yě)是不同的。由醫(yī)護人員開(kāi)出的呼氣試驗檢查正在不斷增加（包括快(kuài)遞郵寄進行呼氣試驗），但(dàn)是由于缺乏呼氣試驗的臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)、結果分析，導緻不同的中心和(hé)人員之間都存在相當大(dà)的差異。此外(wài)，由于交叉研究在使用(yòng)方法上(shàng)的多樣性，導緻研究空(kōng)白(bái)越來(lái)越大(dà)。系統性回顧13個使用(yòng)呼氣試驗診斷SIBO的病例-對(duì)照研究。對(duì)這(zhè)些(xiē)研究進行詳細的查看(kàn)，發現(xiàn)他(tā)們用(yòng)了(le)13種不同的方法執行呼氣試驗或分析結果。

呼氣試驗測定的氣體由腸道(dào)産生、擴散進入循環系統，最後經肺呼出。腸道(dào)氣體主要來(lái)源于4個方面：吞咽和(hé)混合食物進入的空(kōng)氣、腸道(dào)内的化學反應、從(cóng)血液中擴散的氣體以及微生物代謝(xiè)。健康受試者腸道(dào)内的氣體平均約100ml（30-200ml），主要由氫氣（H₂）、二氧化碳（CO₂）、甲烷（CH₄），少量的氧氣（O₂）、氮氣（N₂）、硫化氫（H₂S）、吲哚、糞臭素以及氨氣（NH₃）組成。這(zhè)些(xiē)氣體中，隻有H₂和(hé)CH₄完全通過腸道(dào)微生物酵解産生，這(zhè)也(yě)是臨床呼氣試驗的原理(lǐ)。腸道(dào)細菌消化碳水(shuǐ)化合物後産生的這(zhè)些(xiē)氣體，擴散進入靜脈循環，運輸到(dào)肺部，最後從(cóng)呼出氣中被檢測到(dào)。

要進行一次呼氣試驗，首先需要空(kōng)腹的受試者攝入一種碳水(shuǐ)化合物底物，然後在接下(xià)來(lái)的幾個小(xiǎo)時(shí)中每隔一段時(shí)間收集一次呼氣樣本，并對(duì)樣本中的H₂和(hé)CH₄水(shuǐ)平進行測定。目前，關于呼氣試驗的共識文(wén)件有2個可用(yòng)，分别由2009年意大(dà)利H₂呼氣試驗共識會(huì)議(yì)工(gōng)作(zuò)組和(hé)2005年德國神經功能(néng)學會(huì)頒布。但(dàn)是這(zhè)些(xiē)共識在以下(xià)幾個方面并沒有提供指導：甲烷的測定和(hé)結果分析、SIBO會(huì)引起碳水(shuǐ)化合物消化不良試驗假陽性，抗酸對(duì)呼氣試驗的影響。從(cóng)那時(shí)起，特别是微生物領域的證據呈指數級發展。盡管在北美(měi)人群中關于呼氣試驗的效用(yòng)數據很(hěn)多，但(dàn)是仍未形成一個北美(měi)共識文(wén)件。因此，這(zhè)場共識會(huì)議(yì)召開(kāi)的目标就是爲臨床醫(yī)生提供易執行的呼氣試驗指南，爲未來(lái)的共識指南奠定基礎，找出呼氣試驗的知(zhī)識缺口以及指導未來(lái)的研究計(jì)劃。

方法

共識制定過程

圖1概述了(le)共識制定過程。基于文(wén)獻綜述，讨論的議(yì)題包括：呼氣試驗的指征，檢測準備，測試操作(zuò)以及結果分析。會(huì)前對(duì)工(gōng)作(zuò)組成員進行了(le)問卷調查，旨在進一步記述當前呼氣檢測的知(zhī)識空(kōng)白(bái)。調查結果于會(huì)前進行整理(lǐ)和(hé)總結。 

對(duì)參會(huì)醫(yī)生-科學家的選擇基于一系列标準。第一，參會(huì)者代表了(le)那些(xiē)在呼氣檢測領域有最新研究的活躍學者。爲此，會(huì)議(yì)方對(duì)北美(měi)發表的文(wén)獻進行了(le)檢索。很(hěn)多參會(huì)者都是來(lái)自(zì)主要學術活動計(jì)劃的醫(yī)生。第二，由大(dà)型呼氣檢測中心的臨床醫(yī)生-科學家進行篩選，确保參會(huì)者在呼氣試驗的執行和(hé)理(lǐ)解上(shàng)有豐富經驗。第三，确保參會(huì)者來(lái)自(zì)美(měi)國、墨西哥(gē)和(hé)加拿大(dà)的各個區(qū)域。對(duì)滿足上(shàng)述條件者發送電子郵件。最後，北美(měi)17位臨床醫(yī)生-科學家被邀請(qǐng)參與此次調查和(hé)共識會(huì)議(yì)，其中10人參加了(le)現(xiàn)場會(huì)議(yì)。半天的會(huì)議(yì)于2015年5月16日在華盛頓召開(kāi)。工(gōng)作(zuò)組成員對(duì)調查結果與文(wén)獻綜述進行了(le)讨論。

讨論主題包括：呼氣試驗的指征，檢測準備，測試操作(zuò)，結果分析及未來(lái)發展方向。基于讨論的結果形成了(le)一份共識草案，委員會(huì)成員使用(yòng)SurveyMonkey進行在線投票，最後根據需要對(duì)草案進行修改。使用(yòng)Delphi修正工(gōng)具，委員會(huì)成員根據對(duì)每條聲明(míng)的認可程度（同意，不确定，反對(duì)）進行匿名投票。隻有>70%參與者同意，聲明(míng)才能(néng)通過。如果>50%參與者反對(duì)，則聲明(míng)不通過。介于兩者之間的情況，則定義爲“缺少結論性的數據，無法做出肯定的聲明(míng)立場”。根據資源和(hé)成本效益，檢測值、風(fēng)險/收益平衡和(hé)證據的質量，每條聲明(míng)的推薦強度分爲強（“我們推薦…”）或弱（“我們建議(yì)…”）。根據GRADE系統，證據質量分爲：高(gāo)（????）、中（???⊙）、低(dī)（??⊙⊙）、很(hěn)低(dī)（?⊙⊙⊙）。最後将共識手稿發給所有的小(xiǎo)組成員進行審查，修改和(hé)批準。

結果

對(duì)五個方面的共識聲明(míng)總結如下(xià)（表1-4）：

呼氣試驗患者準備工(gōng)作(zuò)：

1.     我們推薦，呼氣試驗前4周不要使用(yòng)抗生素。

2.     關于呼氣試驗前停止/繼續使用(yòng)益生菌/益生元缺少結論性數據，因此無法做出肯定的聲明(míng)立場。

3.     我們建議(yì)，對(duì)于能(néng)夠耐受的患者，在呼氣試驗前1周停止使用(yòng)促動力藥和(hé)瀉藥。

4.     我們建議(yì)，呼氣試驗前一天不要食用(yòng)會(huì)發酵的食物如複合碳水(shuǐ)化合物。

5.     我們建議(yì)，呼氣試驗前空(kōng)腹8-12小(xiǎo)時(shí)。

6.     我們推薦，呼氣試驗當天禁止抽煙(yān)。

7.     我們推薦，呼氣試驗檢測過程中禁止劇(jù)烈運動。

8.     我們建議(yì)，呼氣試驗前無需停用(yòng)質子泵抑制劑（PPI）。

關于呼氣試驗前準備，已明(míng)确顯示使用(yòng)抗生素會(huì)改變呼出氣中H₂和(hé)CH₄的成分。在呼氣試驗前停用(yòng)抗生素4周，雖然沒有明(míng)确的證據支持但(dàn)已被廣泛推薦。衆所周知(zhī)，抗生素會(huì)影響氫和(hé)甲烷的産生，但(dàn)是根據抗生素的生物利用(yòng)度和(hé)藥效學卻無法明(míng)确影響的程度。呼氣試驗前停用(yòng)抗生素的時(shí)間取決于進行檢測的目的，例如，在停用(yòng)抗生素治療并确定藥效根除後，應盡快(kuài)進行呼氣試驗。

盡管益生菌被證實會(huì)影響呼氣中H₂的水(shuǐ)平，但(dàn)關于呼氣試驗前停止/繼續使用(yòng)益生菌/益生元缺少結論性數據，因此無法做出肯定的聲明(míng)立場。

胃腸動力藥（如替加色羅）和(hé)瀉藥（如鎂化合物）都會(huì)影響呼出氣的成分。促動力藥會(huì)加快(kuài)傳輸，導緻底物提前到(dào)達結腸，增加假陽性概率。呼氣試驗前停用(yòng)促動力藥4周，雖然沒有明(míng)确的數據支持但(dàn)是曾經被推薦。但(dàn)是，對(duì)于便秘或者胃輕癱患者，停藥4周很(hěn)難實施。因此，我們建議(yì)，對(duì)于能(néng)夠耐受的患者，停用(yòng)瀉藥和(hé)促動力藥1周。

   空(kōng)腹氫低(dī)值對(duì)呼氣試驗的結果分析至關重要。然而發酵類複合碳水(shuǐ)化合物的消化會(huì)直接影響空(kōng)腹氫值。因此，晚上(shàng)或測試前一天要避免攝入複合碳水(shuǐ)化合物和(hé)乳制品（肉類和(hé)米飯似乎不會(huì)影響測試），同時(shí)推薦整夜禁食，準确的禁食時(shí)間需要進一步的研究确定。

吸煙(yān)會(huì)增加呼出氣中H₂和(hé)CO₂濃度，同時(shí)延長胃通過時(shí)間，因此在測試當天禁止抽煙(yān)。過度換氣會(huì)減少呼出氣中H₂濃度，因此測試過程中要避免劇(jù)烈運動。文(wén)獻中關于PPI對(duì)呼氣試驗結果的影響是矛盾的，停用(yòng)PPI不一定能(néng)提高(gāo)呼氣試驗的準确性，而且患者不一定都能(néng)耐受反流症的複發。目前而言，沒必要在測試前停用(yòng)抗酸類藥物。

呼氣試驗的指征

1.     目前小(xiǎo)腸培養技術并不能(néng)很(hěn)好(hǎo)地評估SIBO。

2.     如果将培養作(zuò)爲診斷SIBO的方式，基于現(xiàn)有的證據，我們建議(yì)SIBO定義爲菌落數>103 c.f.u./ml。

3.     我們建議(yì)，用(yòng)呼氣試驗來(lái)診斷SIBO。

4.     在真正的金(jīn)标準提出之前，我們建議(yì)用(yòng)呼氣試驗來(lái)評估胃腸道(dào)中存在抗生素反應性的微生物。

5.     我們建議(yì)，在呼氣試驗中評估甲烷過生長情況，這(zhè)與便秘、胃腸傳輸減慢相關。    

6.     我們不建議(yì)用(yòng)呼氣試驗來(lái)評估口盲時(shí)間。

7.     我們建議(yì)，用(yòng)呼氣試驗來(lái)診斷碳水(shuǐ)化合物消化不良。

8.     我們建議(yì)，用(yòng)呼氣試驗來(lái)評估與腹脹相關的疾病。

SIBO是指小(xiǎo)腸被本應在大(dà)腸中的需氧菌和(hé)厭(yàn)氧菌侵占。目前，SIBO的診斷金(jīn)标是培養抽吸的小(xiǎo)腸液得到(dào)的菌落計(jì)數。與呼氣試驗不同，小(xiǎo)腸液抽吸是侵入性的、耗時(shí)的、昂貴的。此外(wài)，小(xiǎo)腸液抽吸還有很(hěn)多不足之處。小(xiǎo)腸的中段和(hé)遠段超出了(le)常規内窺鏡範圍。因此，近端小(xiǎo)腸液抽吸可能(néng)會(huì)造成假陰性結果。盡管現(xiàn)在使用(yòng)的是小(xiǎo)腸液抽吸無菌技術，但(dàn)是口腔和(hé)食道(dào)細菌的污染也(yě)會(huì)造成大(dà)量的假陽性。而用(yòng)PCR定量技術診斷SIBO雖然可以得到(dào)準确的結果，但(dàn)是臨床上(shàng)還不易實踐。

一直以來(lái)，小(xiǎo)腸菌落數≥105c.f.u./ml視(shì)爲小(xiǎo)腸感染包括SIBO。然而，這(zhè)個切點未被充分驗證并且一直存在争議(yì)。系統性回顧關于SIBO診斷的文(wén)獻，可以觀察到(dào)：健康組菌落數≤103c.f.u./ml，菌落數≥105 c.f.u.通常發生于盲袢綜合征的患者，比如畢II式胃切除術後。目前普遍認爲菌落數>103 c.f.u./ml有意義。

葡萄糖是一種單糖，在小(xiǎo)腸近端吸收。而乳果糖是一種不吸收的雙糖，可以到(dào)達結腸。确定葡萄糖和(hé)乳果糖的呼氣試驗特點很(hěn)難，因爲各研究對(duì)小(xiǎo)腸細菌濃度（通過金(jīn)标準測得）結果分析的差異很(hěn)大(dà)，對(duì)陽性測試結果的定義也(yě)缺乏一緻性。事(shì)實上(shàng)，這(zhè)樣的差異也(yě)正是這(zhè)次共識文(wén)件制定的主要動機之一。在系統性回顧中，Khoshini等發現(xiàn)有11項研究試圖驗證呼氣試驗診斷SIBO的準确性。葡萄糖呼氣測試的敏感性變化範圍20%~93%，特異性變化範圍30%~86%。乳果糖呼氣測試的敏感性變化範圍31%~86%，特異性變化範圍44%~100%。這(zhè)些(xiē)研究在方法上(shàng)有顯著差異。近期一項對(duì)比研究顯示，對(duì)139位原因不明(míng)的脹氣、腹脹、腹瀉和(hé)内窺鏡陰性患者進行十二指腸液培養，其中62人陽性，而葡萄糖呼氣測試顯示38人陽性。葡萄糖呼氣試驗的敏感性和(hé)特異性分别爲42%和(hé)84%。

在近期的一項回顧性研究中，受試者同時(shí)接受葡萄糖呼氣試驗和(hé)底物造影顯像，結果發現(xiàn)葡萄糖呼氣試驗假陽性率較高(gāo)的原因是：在H2和(hé)CH4升高(gāo)之前，底物顯像已到(dào)達盲腸。這(zhè)類似于此前發表的乳果糖呼氣試驗的研究結論。然而，這(zhè)兩項研究都依賴锝到(dào)達盲腸的時(shí)間來(lái)确定口盲時(shí)間——5%锝到(dào)達盲腸，或者被标記的底物到(dào)達盲腸。如果5%的乳果糖或者被标記的底物已經到(dào)達盲腸，則剩餘的底物還留在小(xiǎo)腸。這(zhè)樣，呼出氣的增加不一定是盲腸酵解所緻。此外(wài)，這(zhè)些(xiē)研究沒有考慮在結腸接觸到(dào)糖到(dào)細菌發酵高(gāo)峰間的滞留時(shí)間。因此，他(tā)們沒有對(duì)呼氣試驗的有效性做出明(míng)确的回答(dá)。

甲烷氣體已被證明(míng)可以抑制狗59％的腸道(dào)運輸，呼氣試驗甲烷陽性與人便秘有關。産甲烷菌過生長的患者常表現(xiàn)爲腹脹。而且，發生便秘的概率是産H2菌過生長的5倍。此外(wài)，便秘嚴重程度和(hé)甲烷水(shuǐ)平直接相關。用(yòng)于治療SIBO的抗生素也(yě)有區(qū)别，因爲人類腸道(dào)中主要産甲烷的細菌——史氏甲烷短杆菌對(duì)多種抗生素耐受。

乳果糖和(hé)菊粉呼氣試驗被用(yòng)于評估口盲時(shí)間（胃排空(kōng)時(shí)間+小(xiǎo)腸傳輸時(shí)間）。傳輸時(shí)間用(yòng)标準變量估計(jì)，包括到(dào)第二個氫濃度高(gāo)峰或者氫濃度升高(gāo)5-10ppm的時(shí)間；所使用(yòng)的底物也(yě)不同，包括含乳果糖的液體或含可發酵食物的固體如烤豆±乳果糖。然而，乳果糖已被證實會(huì)縮短口盲時(shí)間，而且在健康受試者中的差異大(dà)、重複性差。菊粉由于滲透性差，已被提出作(zuò)爲乳果糖的替代底物。除非有進一步的數據支持，目前不推薦用(yòng)呼氣試驗評估口盲時(shí)間。

呼氣試驗也(yě)被用(yòng)于診斷各種碳水(shuǐ)化合物消化不良症狀。乳糖呼氣試驗可用(yòng)于診斷因乳糖酶缺乏引起的乳糖消化不良/不耐受。乳糖，僅存在于乳制品中，是一種由半乳糖和(hé)葡萄糖組成的雙糖，需要刷狀緣處的乳糖酶-根皮苷水(shuǐ)解酶進行消化。乳糖酶缺乏可能(néng)是先天的也(yě)可能(néng)是繼發的（獲得性乳糖酶缺乏是由于刷狀緣的損傷或者缺失）。目前沒有診斷乳糖消化不良的金(jīn)标準，也(yě)缺乏大(dà)數據來(lái)比較各種檢測之間的一緻程度。空(kōng)腸活檢可用(yòng)于測定乳糖酶活性，但(dàn)具有侵入性并且不可靠，因爲乳糖酶在刷狀緣的分布是不均勻的。基因檢測隻能(néng)檢測到(dào)先天性乳糖酶缺乏，血糖檢測是攝入乳糖後依賴葡萄糖的代謝(xiè)，也(yě)不可靠。乳糖呼氣試驗的另一個限制原因是：在産氫和(hé)不産甲烷的個體中會(huì)出現(xiàn)假陰性，但(dàn)是這(zhè)樣的概率隻有3.4%。如上(shàng)所述，假陽性結果同樣可能(néng)發生。

果糖呼氣試驗用(yòng)于診斷果糖消化不良/不耐受。對(duì)于果糖不耐受的受試者，不吸收的果糖會(huì)被結腸細菌發酵，引起IBS樣症狀。一項有效開(kāi)展的研究表明(míng)，果糖呼氣試驗和(hé)用(yòng)于相關症狀檢測的果糖最适劑量爲25g。同樣，試驗的限制也(yě)包括假陰性和(hé)假陽性，假陰性會(huì)出現(xiàn)在産氫和(hé)不産甲烷人群中，假陽性會(huì)出現(xiàn)在SIBO患者中。Nucera等發現(xiàn)，乳果糖呼氣試驗陽性的IBS患者在經過1周的抗生素治療後果糖呼氣試驗陽性率從(cóng)62%降至3%。呼氣試驗對(duì)山梨醇和(hé)果聚糖不耐受的作(zuò)用(yòng)還需要進一步研究。

IBS樣症狀常見于SIBO和(hé)碳水(shuǐ)化合物消化不良的患者中。然而，這(zhè)些(xiē)患者的症狀無特異性，僅靠臨床病史無法區(qū)分根本病因。Jacobs等對(duì)144位IBS樣症狀的患者進行評估，通過小(xiǎo)腸液培養需氧菌/厭(yàn)氧菌/真菌确定是否存在SIBO，結果發現(xiàn)這(zhè)些(xiē)受試者在腹痛、腹脹、飽脹、嗳氣、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、和(hé)脹氣等症狀的強度、頻率和(hé)持續時(shí)間上(shàng)沒有差别。 Meta分析發現(xiàn)，雖然對(duì)IBS患者和(hé)對(duì)照組進行的呼氣試驗種類繁多（例如不同的底物），在試驗的操作(zuò)和(hé)結果分析上(shàng)也(yě)有相當大(dà)的差異，但(dàn)是總體而言，IBS患者呼氣試驗結果異常的概率比對(duì)照組高(gāo)出三倍（(odds ratio=3.3; 95%置信區(qū)間2.4-4.6）。對(duì)有無法解釋的IBS樣症狀的患者，包括脹氣、腹脹、腹瀉、便秘等，呼氣試驗都是一個非常有用(yòng)的診斷工(gōng)具。

呼氣試驗的操作(zuò)

1.     我們建議(yì)，用(yòng)于呼氣試驗的乳果糖的正确劑量爲10g，混合一杯水(shuǐ)服用(yòng)或服乳果糖後喝一杯水(shuǐ)。

2.     我們建議(yì)，用(yòng)于呼氣試驗的葡萄糖的正确劑量爲75g，混合一杯水(shuǐ)服用(yòng)或服葡萄糖後喝一杯水(shuǐ)。

3.     我們建議(yì)，用(yòng)于呼氣試驗的乳糖的正确劑量爲25g，混合一杯水(shuǐ)服用(yòng)或服乳糖後喝一杯水(shuǐ)。

4.     我們建議(yì)，用(yòng)于呼氣試驗的果糖的正确劑量爲25g，混合一杯水(shuǐ)服用(yòng)或服果糖後喝一杯水(shuǐ)。

5.     我們建議(yì)，果糖和(hé)乳糖呼氣試驗至少持續3個小(xiǎo)時(shí)。

6.     我們建議(yì)，進行乳糖或果糖呼氣試驗前需先排除SIBO。

7.     我們推薦，在整個呼氣試驗中，需同時(shí)測量氫氣、甲烷和(hé)二氧化碳。

用(yòng)乳果糖呼氣試驗診斷SIBO，大(dà)部分研究所用(yòng)的劑量爲10g。高(gāo)劑量會(huì)增加腸道(dào)傳輸加快(kuài)的風(fēng)險，從(cóng)而影響測試數據。

用(yòng)葡萄糖進行的呼氣試驗，劑量變化從(cóng)50g、75-100g不等。暫無使用(yòng)50g、75g或100g的對(duì)比研究。WHO推薦，糖尿病患者口服75g葡萄糖做葡萄糖耐量試驗；從(cóng)實際應用(yòng)角度來(lái)看(kàn)，75g劑量并不貴，呼氣測試中心也(yě)容易獲得，還能(néng)提供一定的碳水(shuǐ)化合物底物。

對(duì)乳糖和(hé)果糖不耐受的受試者，不吸收的底物會(huì)被結腸細菌發酵，從(cóng)而引起一系列症狀如脹氣、腹脹和(hé)腹痛。在攝入6-12g乳糖（120-240ml牛奶）後常引發乳糖消化不良症狀。盡管高(gāo)劑量（≥50g）乳糖已經用(yòng)于乳糖呼氣試驗，但(dàn)是25g乳糖（相當于500ml牛奶）是正常的攝入量，是被推薦的劑量。

乳糖的吸收依賴于乳糖酶，而果糖的吸收則依賴葡萄糖/果糖轉運蛋白(bái)5（GLUT-5）介導的擴散。這(zhè)種被動吸收機制很(hěn)容易被過多的果糖抑制。Rao等發現(xiàn)，當用(yòng)50g果糖做試驗時(shí)，健康個體吸收果糖的能(néng)力高(gāo)達25g，然而其中80%的受試者被證實是無症狀果糖消化不良患者。因此，果糖呼氣試驗推薦的劑量是25g。

在評估碳水(shuǐ)化合物消化不良試驗的持續時(shí)間方面，文(wén)獻間的差異很(hěn)大(dà)，從(cóng)2小(xiǎo)時(shí)到(dào)5小(xiǎo)時(shí)不等。呼氣試驗評估碳水(shuǐ)化合物消化不良的原理(lǐ)是未被吸收的底物會(huì)被結腸細菌酵解。因此，保證足夠的時(shí)間讓底物到(dào)達結腸并被代謝(xiè)至關重要。Rao等報(bào)道(dào)，異常的果糖呼氣試驗達到(dào)氣體峰濃度的平均時(shí)間是77min（範圍30-180min），表明(míng)180min足以等到(dào)結腸發酵。葡萄糖和(hé)乳果糖呼氣試驗如果用(yòng)于評估SIBO，檢測時(shí)間可限制在2小(xiǎo)時(shí)内，委員會(huì)認爲90min内呼出氫濃度≥20ppm視(shì)爲陽性即診斷SIBO的理(lǐ)想标準。

需要注意的是，在存在SIBO的情況下(xià)，果糖和(hé)乳糖會(huì)提早暴露于過生長的小(xiǎo)腸細菌，導緻酵解提前和(hé)呼出氣濃度升高(gāo)。因此，在進行碳水(shuǐ)化合物消化不良呼氣試驗前需進行乳果糖或葡萄糖的呼氣試驗以排除SIBO，減少假陽性。

所有的呼氣試驗需包含CO₂（或O₂）的測定，以校準呼出氣中非肺泡氣稀釋的樣本。同時(shí)也(yě)需要測定甲烷。人體腸道(dào)内主要産甲烷的古生菌（包括史氏甲烷短杆菌）能(néng)利用(yòng)H₂合成CH₄（4molH₂和(hé)1molCO₂産生1molCH₄），從(cóng)而潛在地影響H₂的測試值。有研究表明(míng)，史氏甲烷短杆菌和(hé)其他(tā)利用(yòng)氫的甲烷菌會(huì)通過清除鄰近微生物産生的氫來(lái)增加鄰近微生物酵解多糖。在産甲烷過多的人群中，早期H₂升高(gāo)的檢出率明(míng)顯降低(dī)。總之，甲烷和(hé)消化道(dào)症狀之間的關系，甲烷和(hé)産氫之間的相互作(zuò)用(yòng)都很(hěn)重要。所有的呼氣試驗都應該包括甲烷測定。還應注意，甲烷測定可能(néng)會(huì)增加呼氣試驗的花(huā)費，因爲便攜式氣相色譜儀無法測甲烷。

呼氣試驗結果分析

1.     我們建議(yì)，果糖和(hé)乳糖呼氣測試中，H₂濃度較基線值升高(gāo)≥20ppm視(shì)爲陽性。

2.     我們建議(yì)，在進一步有效數據出來(lái)之前，基于臨床和(hé)研究目的，90min内H₂濃度較基線值升高(gāo)≥20ppm視(shì)爲SIBO陽性。

3.     我們建議(yì)，呼氣試驗診斷SIBO無需 “雙峰”。

4.     我們建議(yì)，在進一步有效數據出來(lái)之前，呼氣試驗中甲烷濃度≥10ppm視(shì)爲陽性。

類似歐洲共識聲明(míng)，并基于現(xiàn)有的證據，我們建議(yì)乳糖呼氣測試陽性的切點爲高(gāo)于基線值20ppm。爲保證能(néng)夠等到(dào)結腸發酵，測試時(shí)間至少3小(xiǎo)時(shí)。Rao等研究發現(xiàn)呼氣氫濃度升高(gāo)通常發生在測試3小(xiǎo)時(shí)内，因此我們建議(yì)用(yòng)同樣的标準解釋果糖呼氣試驗。果糖呼氣試驗中症狀出現(xiàn)的價值尚不明(míng)确，需進一步的評估。

Erdogan等對(duì)150位患者進行了(le)葡萄糖呼氣試驗（75g），并且通過十二指腸抽吸和(hé)培養（都≥10³和(hé) ≥10⁵ c.f.u./ml）對(duì)結果進行了(le)校準，最後評估了(le)診斷SIBO的最佳切點。切點爲20ppm與切點爲12ppm相比，呼氣試驗的敏感性都較低(dī)，菌落計(jì)數≥10³ c.f.u./ml時(shí)分别爲32%和(hé)42%，菌落計(jì)數≥10⁵ c.f.u./ml時(shí)分别爲48%和(hé)64%；但(dàn)呼氣試驗的特異性都較高(gāo)，菌落計(jì)數≥10³ c.f.u./ml時(shí)分别爲90%和(hé)81%，菌落計(jì)數≥10⁵ c.f.u./ml時(shí)分别爲86%和(hé)78%。George等在740位胃輕癱患者中對(duì)比了(le)兩種結果的效用(yòng)：攝入乳果糖90min内氫濃度升高(gāo)20ppm和(hé)“雙峰圖”（第一峰高(gāo)于基線10ppm，第二峰高(gāo)于基線20ppm）。結果隻有呼氣氫濃度高(gāo)于基線20ppm才與腹脹、餐後飽腹和(hé)早飽等症狀的嚴重程度有關。最近，一項超過15000人的乳果糖呼氣試驗的評估顯示，産氣濃度的中值和(hé)平均值都不會(huì)引起“雙峰”。我們建議(yì)診斷SIBO的切點爲呼氣氫高(gāo)于基線20ppm。基于目前的證據，“雙峰”沒有效用(yòng)，不建議(yì)用(yòng)來(lái)診斷SIBO。

呼氣試驗中對(duì)氫基線濃度高(gāo)于20ppm的結果分析暫不明(míng)确。需要進一步研究來(lái)闡明(míng)是否是因爲沒有遵守飲食和(hé)空(kōng)腹，又或是代表SIBO的一種變種。呼氣試驗中對(duì)不含CH₄、少量H₂的結果解釋也(yě)不明(míng)确。有人提出，這(zhè)樣的結果是由于含有大(dà)量産H₂S的細菌，而現(xiàn)有的色譜儀設備還不能(néng)檢測到(dào)H₂S。未來(lái)需要進一步研究來(lái)闡明(míng)這(zhè)部分的重要性。

評估甲烷過生長的最佳标準尚不明(míng)确。在呼氣測試中，甲烷和(hé)氫的産出方式不同。與氫不同，産甲烷過多的受試者在基線時(shí)即可引起甲烷水(shuǐ)平升高(gāo)，在試驗中不會(huì)像氫一樣升高(gāo)劇(jù)烈。因此，不建議(yì)對(duì)甲烷用(yòng)和(hé)氫一樣的切點。最近研究顯示，空(kōng)腹甲烷≥5ppm和(hé)≥10 ppm預測甲烷過生長的特異性分别爲99.7%和(hé)100%，敏感性分别爲96.1%和(hé)86.4%。市售的氣相色譜儀靈敏度阈值爲3ppm，因此，這(zhè)可以被認爲是陽性的最小(xiǎo)值。 聯合氫升高(gāo)＞20ppm和(hé)甲烷升高(gāo)＞5ppm，呼氣試驗的敏感性在菌落計(jì)數≥10³ c.f.u./ml（42%）時(shí)較≥10⁵ c.f.u./ml（56%）低(dī)，但(dàn)是特異性在菌落技術≥10³ c.f.u./ml（85%）時(shí)較≥10⁵ c.f.u./ml（78%）高(gāo)。在進一步有效數據出來(lái)前，我們建議(yì)用(yòng)≥10ppm作(zuò)爲甲烷陽性切點。

學科空(kōng)白(bái)

除了(le)上(shàng)述共識聲明(míng)，委員會(huì)還指出了(le)如下(xià)呼氣試驗在知(zhī)識和(hé)技術方面的空(kōng)白(bái)：

-        缺少一個診斷SIBO的有效金(jīn)标準

-        缺少從(cóng)小(xiǎo)腸各部位抽吸厭(yàn)氧菌的無菌技術

-        整合深度測序工(gōng)具，進一步評估SIBO患者細菌的多樣性

-        呼氣試驗乳糖的最佳劑量和(hé)最佳測試時(shí)間

-        确定兒童呼氣試驗的各種底物劑量

-        評估測試結果和(hé)人種、種族、年齡和(hé)性别的關系

-        确定益生元/益生菌對(duì)産氫和(hé)産甲烷的影響

-        确定可吸收和(hé)不可吸收的抗生素對(duì)呼氣試驗結果的影響程度

-        确定治療後呼氣試驗對(duì)評估SIBO的價值

-        确定産氫不産甲烷的原因(例如：結果爲一條平線）

-        在空(kōng)腹和(hé)遵守飲食的情況下(xià)，确定基礎氫升高(gāo)的意義

-        确定呼氣試驗中呼氣采樣的最佳時(shí)間間隔

-        研究确定是否不同國家地區(qū)的不同飲食會(huì)對(duì)不同呼氣試驗造成影響，是否需要建立一個通用(yòng)的“測試前飲食”标準

-        開(kāi)發能(néng)夠檢測H₂S的氣相色譜儀，H₂S是腸道(dào)微生物産生的一種潛在的重要氣體

-        其他(tā)底物如菊粉和(hé)蔗糖吸收不良的重要性以及他(tā)們在呼氣試驗中的應用(yòng)

-        進一步評估呼出氣中揮發性有機化合物（VOCs）和(hé)腸道(dào)微生物、H₂/CH₄水(shuǐ)平的關聯

讨論

呼氣試驗是一種有用(yòng)的、便宜的、簡單的和(hé)安全的胃腸道(dào)疾病診斷工(gōng)具。用(yòng)基于證據的方法，共識達成了(le)26份聲明(míng)，有助于在臨床實踐和(hé)研究中标準化呼氣試驗的臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)和(hé)結果分析。此外(wài)，目前知(zhī)識空(kōng)白(bái)的提出也(yě)爲未來(lái)的研究提供了(le)方向。與之前的指南相比，本次共識聲明(míng)是基于近期的大(dà)量文(wén)獻，提供了(le)詳細的建議(yì)，明(míng)确了(le)呼氣試驗前（包括氫和(hé)甲烷測定）的藥物治療方案、底物劑量、指征、局限性以及結果分析。

盡管有很(hěn)多未解決的問題，需要進一步說明(míng)，希望這(zhè)些(xiē)共識聲明(míng)能(néng)爲呼氣試驗的使用(yòng)提供統一标準，從(cóng)而改善和(hé)優化患者護理(lǐ)。

緻謝(xiè)

我們真誠感謝(xiè)Dr Gillian Barlow and Ms Kathleen S. Chua的重要貢獻。

研究亮(liàng)點

現(xiàn)有的學術

ü  呼氣試驗是診斷碳水(shuǐ)化合物消化不良和(hé)SIBO的重要、簡單、安全的方法

ü  該試驗的操作(zuò)/準備，指征和(hé)結果分析一直沒有統一标準

本共識新穎之處

ü  共識推薦呼氣試驗使用(yòng)的乳果糖、葡萄糖、果糖和(hé)乳糖劑量分别爲10g、75g、25g和(hé)25g

ü  呼氣試驗對(duì)診斷碳水(shuǐ)化合物消化不良和(hé)甲烷相關的便秘有效，不推薦評估口盲時(shí)間

ü  用(yòng)葡萄糖和(hé)乳果糖呼氣試驗診斷SIBO，90min内呼氣氫濃度升高(gāo)≥20ppm視(shì)爲陽性

ü  空(kōng)腹甲烷≥10ppm視(shì)爲甲烷陽性

ü  呼氣試驗用(yòng)于評估碳水(shuǐ)化合物消化不良時(shí)，氫濃度較基線升高(gāo)≥20ppm視(shì)爲陽性