2018-06-12   2252

上(shàng)海交通大(dà)學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化内科 上(shàng)海市消化疾病研究所  劉文(wén)忠

2015年10月8-9日，“幽門(mén)螺杆菌感染的處理(lǐ)：Maastricht V 共識會(huì)議(yì)”在意大(dà)利佛羅倫薩舉行。會(huì)議(yì)達成了(le)下(xià)列幽門(mén)螺杆菌感染處理(lǐ)方面的新共識：①指征/相關性；②診斷；③治療；④預防/公共衛生；⑤幽門(mén)螺杆菌和(hé)胃微生物群。

一、指征/相關性

【陳述1】不管有無症狀和(hé)并發症，Hp 胃炎是一種傳染病。

證據水(shuǐ)平：1b（高(gāo)）；推薦級别：A（強）

【陳述2】“檢測和(hé)治療”策略對(duì)未經調查的消化不良是适當的。這(zhè)一策略取決于地區(qū)Hp 感染率和(hé)成本-效益的考慮。不适用(yòng)于有報(bào)警症狀者或老(lǎo)年患者。

證據水(shuǐ)平：高(gāo)；推薦級别：強

【陳述3】在有消化不良症狀的患者中，基于内鏡的策略應被考慮，尤其是在Hp低(dī)感染率人群中。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述4】Hp 胃炎可增加或減少胃酸分泌。根除治療可逆轉或部分逆轉這(zhè)些(xiē)影響。

證據水(shuǐ)平：高(gāo)；推薦級别：高(gāo)

【陳述5】Hp 胃炎是一個獨特的疾病，在一些(xiē)患者中可産生消化不良症狀。與安慰劑和(hé)抑酸治療相比，根除Hp可使約10%的患者獲得長期症狀緩解。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述6】在作(zuò)出可靠的功能(néng)性消化不良診斷前，必須排除Hp胃炎。

證據水(shuǐ)平：高(gāo)；推薦級别：高(gāo)

【陳述7】服用(yòng)阿司匹林(lín)和(hé)非甾體消炎藥增加Hp 感染患者的潰瘍病風(fēng)險。抗凝藥物（阿司匹林(lín)、香豆素類、新口服抗凝血劑）增加消化性潰瘍患者的出血風(fēng)險。

證據水(shuǐ)平：高(gāo)；推薦級别：強

【陳述8】有消化性潰瘍病史的阿司匹林(lín)和(hé)非甾體消炎藥服用(yòng)者，應檢測Hp。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：高(gāo)

【陳述9】長期服用(yòng)質子泵抑制劑（PPI）治療會(huì)使Hp胃炎的分布發生改變。根除Hp可治愈長期服用(yòng)PPI者的胃炎。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：強

【陳述10】有證據提示，Hp感染與不明(míng)原因的缺鐵(tiě)性貧血、特發性血小(xiǎo)闆減少性紫癜和(hé)維生素B₁₂缺乏症相關。在這(zhè)些(xiē)疾病中，應檢測和(hé)根除Hp。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述11】Hp 與若幹胃十二指腸外(wài)疾病呈正相關或負相關。這(zhè)些(xiē)相關性的因果關系未被證實。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：中等

【陳述12】根除Hp 是局部階段胃黏膜相關淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤的一線治療。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

二、診斷

【陳述1】尿素呼氣試驗是“檢測和(hé)治療”策略中研究最多和(hé)最受推薦的檢測方法。單克隆糞便抗原試驗也(yě)可應用(yòng)。血清學試驗僅在驗證後可以應用(yòng)。應避免采用(yòng)全血的快(kuài)速血清學試驗在此策略中應用(yòng)。

證據水(shuǐ)平：2a；推薦級别：B

【陳述2】檢測前必須停用(yòng)PPI至少2周，停用(yòng)抗菌藥物和(hé)铋劑至少4周。

證據水(shuǐ)平：2b；推薦級别：B

【陳述3】在臨床實踐中，當有内鏡檢查指征而無活檢禁忌時(shí)，推薦快(kuài)速尿素酶試驗作(zuò)爲一線檢查，如試驗結果陽性，則允許立即治療。必須從(cóng)胃窦和(hé)胃體各取1 塊活檢。不推薦快(kuài)速尿素酶試驗作(zuò)爲根除治療後的評估檢查。

證據水(shuǐ)平：2b；推薦級别：B

【陳述4】評估Hp胃炎的最低(dī)活檢要求是： 胃窦2塊（距幽門(mén)3 cm 的大(dà)、小(xiǎo)彎各1 塊） ，胃體中部2塊。推薦額外(wài)在胃角取1塊活檢以檢查癌前病變。

證據水(shuǐ)平：2b；推薦級别：B

【陳述5】在多數情況下(xià)，Hp感染僅根據胃黏膜活檢标本組織學染色即可診斷。存在慢性（活動性）胃炎而組織學檢查未發現(xiàn)Hp時(shí)，免疫組化染色可作(zuò)爲輔助檢查。在組織學正常的情況下(xià)，無須行免疫組化染色。

證據水(shuǐ)平：2b；推薦級别：A

【陳述6】當一線治療中考慮使用(yòng)标準的基于克拉黴素方案時(shí)，推薦行克拉黴素藥敏試驗，除非已有充分證據顯示該地區(qū)人群中克拉黴素耐藥率＜ 15%。克拉黴素藥敏試驗可采用(yòng)标準培養的方法，也(yě)可采用(yòng)分子生物學方法直接對(duì)胃黏膜活檢标本進行檢測。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述7】初次治療失敗後，如進行内鏡檢查，推薦行培養和(hé)藥敏試驗，以利于個體化治療，除非考慮使用(yòng)铋劑四聯療法。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：強

【陳述8】經過當地驗證高(gāo)度準确的血清學試驗可用(yòng)于非侵入性Hp感染診斷。

證據水(shuǐ)平：2a；推薦級别：B

【陳述9】現(xiàn)有資料顯示，胃蛋白(bái)酶原（PG）血清學檢查是探查胃黏膜狀态（非萎縮和(hé)萎縮）最有效的非侵入性試驗。PGⅠ/Ⅱ比值決不能(néng)被假定爲胃腫瘤生物學标志物。

證據水(shuǐ)平：2a；推薦級别：A

【陳述10】根除Hp治療後，尿素呼氣試驗是最佳評估選擇，單克隆糞便抗原試驗是一種替代檢查。應在治療完成後至少4周進行。

證據水(shuǐ)平：高(gāo)；推薦級别：強

【陳述11】根除Hp可顯著改善胃炎和(hé)萎縮，但(dàn)不改善腸化生。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

三、治療

【陳述1】全球多數地區(qū)Hp對(duì)抗菌藥物的耐藥率在增加中。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述2】當地區(qū)克拉黴素耐藥率＞15%時(shí)，如不進行藥敏試驗，應放(fàng)棄PPI-克拉黴素三聯療法。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：弱

【陳述3】如已知(zhī)人群中的Hp耐藥率以及敏感菌株和(hé)耐藥菌株根除率，就能(néng)預測任何方案的根除率。盡管人群中抗菌藥物耐藥率低(dī)，但(dàn)個體既往應用(yòng)過任何一種提議(yì)的關鍵抗菌藥物，都有可能(néng)造成耐藥。基于藥敏試驗的結果可同時(shí)提供人群和(hé)個體結果。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：強

【陳述4】在克拉黴素高(gāo)耐藥率（＞15%）地區(qū)，推薦铋劑四聯療法或非铋劑四聯伴同療法（PPI +阿莫西林(lín)+克拉黴素+甲硝唑）。在克拉黴素和(hé)甲硝唑高(gāo)雙重耐藥率地區(qū)，推薦铋劑四聯方案作(zuò)爲一線療法。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：強

【陳述5】铋劑四聯方案的療程應延長至14d，除非10d治療在當地被證明(míng)有效。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：弱

【陳述6】克拉黴素耐藥降低(dī)三聯療法和(hé)序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低(dī)序貫療法根除率，克拉黴素和(hé)甲硝唑雙重耐藥降低(dī)序貫療法、鑲嵌療法和(hé)伴同療法根除率。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述7】當前，優選的非铋劑四聯方案是伴同療法（同時(shí)服用(yòng)PPI、阿莫西林(lín)、克拉黴素和(hé)甲硝唑），因爲研究顯示其克服抗菌藥物耐藥最爲有效。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述8】推薦的非铋劑四聯方案（伴同療法）的療程是14 d，除非10d治療在當地被證明(míng)有效。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述9】在克拉黴素低(dī)耐藥率地區(qū)，推薦三聯療法作(zuò)爲一線經驗治療。铋劑四聯方案作(zuò)爲替代。

證據水(shuǐ)平：高(gāo)；推薦級别：強

【陳述10】應用(yòng)高(gāo)劑量PPI每日2 次可增加三聯療法的根除率。在歐洲、北美(měi)這(zhè)些(xiē)PPI快(kuài)代謝(xiè)者占比較高(gāo)的地區(qū)，可優先使用(yòng)埃索美(měi)拉唑和(hé)雷貝拉唑。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：弱

【陳述11】基于PPI-克拉黴素的三聯療法療程應延長至14d，除非更短療程的治療在當地被證明(míng)有效。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述12】含铋劑的四聯療法失敗後，可推薦含氟喹諾酮類藥物的三聯療法或四聯療法。在氟喹諾酮類藥物高(gāo)耐藥率情況下(xià)，可選擇铋劑與其他(tā)抗菌藥物或利福布汀組合的方案。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述13】PPI-克拉黴素三聯療法失敗後，推薦經典铋劑四聯療法或含氟喹諾酮類藥物的三聯療法或四聯療法作(zuò)爲二線治療。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：弱

【陳述14】非铋劑四聯療法失敗後，推薦經典铋劑四聯療法，或含氟喹諾酮類藥物的三聯或四聯方案。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述15】二線治療失敗後，推薦行藥敏試驗（Hp培養藥敏試驗或分子生物學檢測确定耐藥基因型）指導治療。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述16】一線治療（基于克拉黴素）和(hé)二線治療（經典铋劑四聯方案）失敗後，推薦含氟喹諾酮類藥物的方案，在已知(zhī)氟喹諾酮類藥物高(gāo)耐藥率地區(qū)，可考慮铋劑與不同抗菌藥物或利福布汀組合的補救治療。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述17】一線治療（三聯療法或非铋劑四聯療法）和(hé)二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案） 失敗後，推薦铋劑爲基礎的四聯方案。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述18】一線治療（铋劑四聯療法）和(hé)二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案）失敗後，推薦使用(yòng)基于克拉黴素的三聯或四聯療法。铋劑與不同抗菌藥物組合是另外(wài)的選擇。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述19】對(duì)青黴素過敏的患者，在克拉黴素低(dī)耐藥率地區(qū)，使用(yòng)PPI、克拉黴素和(hé)甲硝唑組合，在克拉黴素高(gāo)耐藥率地區(qū)，優先使用(yòng)铋劑四聯療法。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述20】補救方案：青黴素過敏時(shí)，含氟喹諾酮類藥物的方案可作(zuò)爲經驗二線補救方案的選擇。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

四、預防和(hé)公共衛生

【陳述1】Hp感染已被接受爲胃癌的主要病因。

證據水(shuǐ)平：1a；推薦級别：A

【陳述2】隻要恰當排除食管和(hé)（或）胃食管連接處腺癌，Hp感染也(yě)是近端胃癌的危險因素。

證據水(shuǐ)平：2c；推薦級别：B

【陳述3】根除Hp降低(dī)胃癌發生率。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：中等

【陳述4】環境因素的影響次于Hp感染。

證據水(shuǐ)平：2a；推薦級别：A

【陳述5】根除Hp消除炎症反應。早期根除可防止向癌前病變發展。

證據水(shuǐ)平：1b；推薦級别：B

【陳述6】無腸化生時(shí)根除Hp可逆轉胃萎縮，可阻止部分萎縮性胃炎向胃癌發展。

證據水(shuǐ)平：1b；推薦級别：A

【陳述7】萎縮和(hé)腸化生發生前實施根除治療可更有效地降低(dī)胃癌發生風(fēng)險。

證據水(shuǐ)平：2b；推薦級别：B

【陳述8】根除Hp預防胃癌在胃癌高(gāo)風(fēng)險社區(qū)有成本-效益優勢。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述9】根除Hp除預防胃癌外(wài)還有其他(tā)臨床和(hé)經濟益處，應在所有社區(qū)加以考慮。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：弱

【陳述10】在胃癌高(gāo)風(fēng)險社區(qū)，推薦Hp“篩查和(hé)治療”策略。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述11】考慮在胃癌中-低(dī)風(fēng)險社區(qū)實施“篩查和(hé)治療”Hp胃炎策略。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：弱

【陳述12】推薦在胃癌風(fēng)險增加的個體中篩查和(hé)根除Hp。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述13】在胃癌風(fēng)險增加的社區(qū)和(hé)個體中應考慮基于内鏡檢查的篩查作(zuò)爲選擇。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱

【陳述14】根據内鏡分期的進展期病變（萎縮/腸化生）需要随訪。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：中等

【陳述15】讓公衆知(zhī)曉預防胃癌的活動應該鼓勵。

證據水(shuǐ)平：D；推薦級别：中等

【陳述16】 采取“篩查和(hé)治療”策略，使用(yòng)常用(yòng)抗菌藥物大(dà)規模根除Hp可能(néng)會(huì)增加Hp以外(wài)病原菌選擇耐藥的壓力。

證據水(shuǐ)平：1b；推薦級别：A

【陳述17】有效的抗Hp疫苗将是最佳預防Hp感染的公共衛生措施。

證據水(shuǐ)平：4；推薦級别：D

五、Hp 和(hé)胃微生物群

【陳述1】胃微生物群包括Hp以外(wài)的其他(tā)微生物。

證據水(shuǐ)平：2c；推薦級别：B

【陳述2】健康的胃微生物群組成和(hé)Hp如何影響胃微生物群尚未完全确定。

證據水(shuǐ)平：5；推薦級别：D

【陳述3】胃微生物群的組分可能(néng)在Hp相關疾病的發生中起作(zuò)用(yòng)。

證據水(shuǐ)平：低(dī)；推薦級别：弱

【陳述4】非Hp族螺杆菌能(néng)引起人類胃病。

證據水(shuǐ)平：2c；推薦級别：B

【陳述5】根除Hp治療能(néng)損害健康的胃腸道(dào)微生物群，導緻短期臨床後果。

證據水(shuǐ)平：2c；推薦級别：B

【陳述6】爲避免長期臨床後果，胃腸道(dào)微生物群不成熟或不穩定者行根除Hp治療需謹慎。

證據水(shuǐ)平：2c；推薦級别：B

【陳述7】根除Hp應用(yòng)的抗菌藥物可使腸道(dào)微生物群的部分細菌産生選擇性耐藥。

證據水(shuǐ)平：2c；推薦級别：B

【陳述8】尚需額外(wài)研究才能(néng)闡明(míng)根除Hp對(duì)胃腸道(dào)微生物群的長期影響。

證據水(shuǐ)平：5；推薦級别：D

【陳述9】僅某些(xiē)益生菌被證明(míng)可有效降低(dī)根除Hp治療所引起的胃腸道(dào)不良反應。特定菌株必須基于已顯示的臨床效果選擇。

證據水(shuǐ)平：中等；推薦級别：強

【陳述10】某些(xiē)益生菌可能(néng)對(duì)Hp根除有益。

證據水(shuǐ)平：很(hěn)低(dī)；推薦級别：弱。