2018-06-19   2139

中華醫(yī)學會(huì)消化病學分會(huì)幽門(mén)螺杆菌和(hé)消化性潰瘍學組

全國幽門(mén)螺杆菌研究協作(zuò)組

劉文(wén)忠 謝(xiè)勇 陸紅(hóng) 成虹 曾志榮 周麗(lì)雅 陳烨 王江濱 杜奕奇 呂農(nóng)華

由中華醫(yī)學會(huì)消化病學分會(huì)H.pylori和(hé)消化性潰瘍學組主辦的“H.pylori感染處理(lǐ)Maastricht-5共識研讨會(huì)暨第5次全國H.pylori 感染處理(lǐ)共識會(huì)”于2016年12月15日至16日在浙江杭州召開(kāi)。我國消化病學和(hé)H.pylori研究領域的專家和(hé)學組成員共80餘人出席了(le)會(huì)議(yì)。

自(zì)2012年第4次全國H.pylori感染處理(lǐ)共識會(huì)議(yì)以來(lái)，國際上(shàng)先後發表了(le)3個重要的相關共識，分别是《H.pylori胃炎京都全球共識》（以下(xià)簡稱京都共識）、《多倫多成人H.pylori感染治療共識》（以下(xià)簡稱多倫多共識）和(hé)《H.pylori感染處理(lǐ)的Maastricht-5共識》 （以下(xià)簡稱Maastricht-5共識）。京都共識強調了(le)H.pylori胃炎是一種感染性疾病 , H.pylori相關消化不良是一種器質性疾病，根除H.pylori可作(zuò)爲胃癌一級預防措施。多倫多共識是成人根除H.pylori治療的專題共識。Maastricht-5共識是最具影響的國際共識，内容涉及H.pylori感染處理(lǐ)各個方面。國内舉行了(le)相應研讨會(huì)借鑒學習這(zhè)些(xiē)國際共識，在借鑒這(zhè)些(xiē)共識基礎上(shàng)，結合我國國情，制訂了(le)我國第5次H.pylori感染處理(lǐ)共識。制定本共識的方法如下(xià)：

1.成立共識籌備小(xiǎo)組：按照學會(huì)相關要求，成立第5次全國H.pylori感染處理(lǐ)共識會(huì)議(yì)工(gōng)作(zuò)小(xiǎo)組，設立首席專家、組長、副組長和(hé)組員，分工(gōng)負責共識會(huì)議(yì)籌備工(gōng)作(zuò)。

2.共識相關“陳述（statements）”的構建：通過系統的文(wén)獻檢索，結合H.pylori感染處理(lǐ)中的關鍵或熱點問題，構建了(le)相關“陳述”。“陳述”起草過程中參考了(le)PICO（population， intervention，comparator，outcome）原則，并借鑒了(le)國際相關共識 。

3.證據質量（quality of evidence） 和(hé)推薦強度（strength of recommendation）的評估：采用(yòng)GRADE (grading of recommendations assessment  , development，and evaluation）系統評估證據質量和(hé)推薦強度 。證據質量分爲高(gāo)質量、中等質量、低(dī)質量和(hé)很(hěn)低(dī)質量4級，推薦強度分爲強推薦（獲益顯著大(dà)于風(fēng)險，或反之）和(hé)條件推薦（獲益大(dà)于風(fēng)險，或反之）2級。證據質量僅是決定推薦強度的因素之一，低(dī)質量證據亦有可能(néng)獲得強推薦。

4.共識達成過程：采用(yòng)Delphi方法達成相關“陳述”的共識。構建的“陳述”先通過電子郵件方式征詢相關專家意見，通過2輪征詢後，初步達成共識的“陳述”在2016年12月16日會(huì)議(yì)上(shàng)逐條讨論，并進行了(le)必要的修改。參會(huì)人員中21位核心成員參加了(le)“陳述”條款的最終表決。應用(yòng)電子系統以無記名投票方式表決，表決意見分成6級：①完全同意；②同意，有小(xiǎo)保留意見；③同意，有大(dà)保留意見；④反對(duì)，有大(dà)保留意見；⑤反對(duì)，有小(xiǎo)保留意見；⑥完全反對(duì)。表決意見①+②＞80%屬于達成共識。

本共識内容分爲H.pylori根除指征、診斷、根除治療、H.pylori感染與胃癌、特殊人群H.pylori感染、H.pylori感染與胃腸道(dào)微生态6部分,共48條“陳述”。

一、 H.pylori根除指征 

【陳述1】不管有無症狀和(hé)并發症，H.pylori胃炎是一種感染性疾病。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

盡管H.pylori 感染者中僅15%~20%發生消化性潰瘍，5%~10%發生H.pylori 相關消化不良，約1%發生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT淋巴瘤），多數感染者并無症狀和(hé)并發症，但(dàn)所有H.pylori 感染者幾乎都存在慢性活動性胃炎（chronic active gastritis），亦即H.pylori 胃炎。 H.pylori 感染與慢性活動性胃炎之間的因果關系符合Koch原則。H.pylori 感染可以在人-人之間傳播。因此H.pylori胃炎不管有無症狀和(hé)（或）并發症，都是一種感染性疾病，根除治療對(duì)象可擴展至無症狀者。

【陳述2】根除H.pylori的獲益在不同個體之間存在差異。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

根除H.pylori能(néng)促進消化性潰瘍愈合和(hé)降低(dī)潰瘍并發症發生率，還可使約80%的早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解。與無症狀和(hé)并發症的H.pylori感染者相比，早期胃MALT淋巴瘤患者根除H.pylori的獲益顯然更大(dà)。胃癌高(gāo)風(fēng)險個體【有胃癌家族史、早期胃癌内鏡下(xià)切除術後、胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生等】根除H.pylori預防胃癌的獲益高(gāo)于低(dī)風(fēng)險個體。多次根除治療失敗後治療難度增加，應再次評估治療的獲益-風(fēng)險比，進行個體化處理(lǐ)。

H.pylori胃炎作(zuò)爲一種感染性疾病，似乎所有H.pylori陽性者均有必要治療。但(dàn)應該看(kàn)到(dào)，目前我國H.pylori感染率仍約50%，主動篩查所有H.pylori陽性者并進行治療并不現(xiàn)實。現(xiàn)階段仍然需要H.pylori根除指征（表1），以便主動對(duì)獲益較大(dà)的個體進行H.pylor檢測和(hé)治療。

【陳述3】H.pylori“檢測和(hé)治療（test and treat）”策略對(duì)未經調查消化不良（uninvestigated dyspepsia）處理(lǐ)是适當的。這(zhè)一策略的實施應取決于當地上(shàng)消化道(dào)腫瘤發病率、成本-效益比和(hé)患者意願等因素。該策略不适用(yòng)于年齡＞35歲、有報(bào)警症狀、有胃癌家族史或胃癌高(gāo)發區(qū)患者。

證據質量：中。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori“檢測和(hé)治療”是一種用(yòng)非侵入性方法（尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗）檢測H.pylori，陽性者即給予根除治療的策略，國際上(shàng)廣泛用(yòng)于未經調查消化不良的處理(lǐ)。這(zhè)一策略的優點是不需要胃鏡檢查，缺點是有漏檢上(shàng)消化道(dào)腫瘤的風(fēng)險。在胃鏡檢查費用(yòng)高(gāo)和(hé)上(shàng)消化道(dào)腫瘤發病率低(dī)的地區(qū)實施有較高(gāo)的成本-效益比優勢。這(zhè)一策略也(yě)是根除H.pylori作(zuò)爲消化不良處理(lǐ)一線治療的措施之一。我國胃鏡檢查費用(yòng)較低(dī)，胃癌發病率存在顯著的地區(qū)差異。這(zhè)一策略不适用(yòng)于胃癌高(gāo)發區(qū)的消化不良患者。在胃癌低(dī)發區(qū)實施這(zhè)一策略，排除有報(bào)警症狀和(hé)胃癌家族史者，并将年齡阈值降至<35歲可顯著降低(dī)漏檢上(shàng)消化道(dào)腫瘤的風(fēng)險。我國胃鏡檢查普及度廣，胃鏡檢查作(zuò)爲備選或首選，可取決于患者意願。

【陳述4】H.pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良症狀。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

【陳述5】在做出可靠的功能(néng)性消化不良診斷前，必須排除H.pylori相關消化不良。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

【陳述6】H.pylori胃炎伴消化不良症狀的患者，根除H. pylori後可使部分患者的症狀獲得長期緩解，是優選選擇。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori胃炎可在部分患者中産生消化不良症狀，主要證據包括： ①H.pylori 感染者消化不良發生率高(gāo)于無感染者；②志願者吞服H.pylori後誘發胃炎和(hé)消化不良症狀；③根除H.pylori可使部分患者的消化不良症狀緩解，療效高(gāo)于安慰劑；④ H.pylori胃炎存在胃黏膜炎性反應、胃腸激素和(hé)胃酸分泌水(shuǐ)平改變，影響胃十二指腸敏感性和(hé)運動，與消化不良症狀産生相關。

H.pylori胃炎伴消化不良症狀患者根除H.pylori後消化不良變化可分成3類：① 症狀得到(dào)長期（>6個月）緩解；②症狀無改善；③症狀短時(shí)間改善後又複發。目前認爲第1類患者應屬于H.pylori相關消化不良 （H.pylori-associated dyspepsia），這(zhè)部分患者的H.pylori胃炎可以解釋其消化不良症狀，應屬于器質性消化不良。後2類患者雖然有H.pylori感染，但(dàn)根除H.pylori後症狀無改善或僅有短時(shí)間改善（後者不排除根除方案中PPI的作(zuò)用(yòng)），因此仍可作(zuò)爲功能(néng)性消化不良。

2005年美(měi)國胃腸病學會(huì)消化不良處理(lǐ)評估報(bào)告指出：總體而言，在功能(néng)性消化不良治療中已确立療效（與安慰劑治療相比）的方案是根除H.pylori和(hé)PPI治療；對(duì)于H.pylori陽性患者根除治療是最經濟有效的方法，因爲1次治療可獲得長期效果。功能(néng)性胃腸病羅馬Ⅳ标準也(yě)接受上(shàng)述觀點。京都共識推薦根除H.pylori作(zuò)爲消化不良處理(lǐ)的一線治療，因爲這(zhè)一策略不僅療效相對(duì)較高(gāo)，而且可以預防消化性潰瘍和(hé)胃癌，減少傳染源。

【陳述7】H.pylori感染是消化性潰瘍主要病因，不管潰瘍是否活動和(hé)是否有并發症史，均應該檢測和(hé)根除H.pylori。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

消化性潰瘍包括十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU）和(hé)胃潰瘍（gastric ulcer），是1994年全球首次H.pylori感染處理(lǐ)共識推薦的根除指征。H.pylori感染是約90% 以上(shàng)DU和(hé)70%~80% 胃潰瘍的病因，根除H.pylori可促進潰瘍愈合，顯著降低(dī)潰瘍複發率和(hé)并發症發生率。根除H.pylori使H.pylori陽性消化性潰瘍不再是一種慢性、複發性疾病，而是可以完全治愈。

【陳述8】根除H.pylori是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori陽性的局部階段 （Lugano Ⅰ/Ⅱ期） 胃MALT淋巴瘤根除H.pylori後，60%-80%的患者可獲得緩解，因此根除H.pylori是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。有t（11,18）易位的胃MALT淋巴瘤根除H.pylori後多數無效，這(zhè)些(xiē)患者需要輔助化學治療和(hé)（或）放(fàng)射治療。所有患者根除H.pylori後均需要密切随訪。如果根除H.pylori治療後胃MALT淋巴瘤無應答(dá)或進展，則需要化學治療和(hé)（或）放(fàng)射治療。

【陳述9】服用(yòng)阿司匹林(lín)或NSAID會(huì)增加H.pylori感染患者發生消化性潰瘍風(fēng)險。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

阿司匹林(lín)、NSAID和(hé)H.pylori感染是消化性潰瘍和(hé)潰瘍并發症發生的獨立危險因素。Meta分析結果顯示，服用(yòng)NSAID可增加H.pylori感染者發生消化性潰瘍風(fēng)險；服用(yòng)NSAID前根除H.pylori可降低(dī)潰瘍發生風(fēng)險。服用(yòng)低(dī)劑量阿司匹林(lín)是否增加H.pylori感染者潰瘍發生風(fēng)險結論不一，多數研究結果提示可增加潰瘍發生風(fēng)險，長期服用(yòng)前根除H.pylori可降低(dī)潰瘍發生風(fēng)險。

【陳述10】長期服用(yòng)PPI會(huì)使H.pylori胃炎分布發生改變，增加胃體胃炎發生風(fēng)險，根除H.pylori可降低(dī)這(zhè)種風(fēng)險。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori胃炎一般表現(xiàn)爲以胃窦爲主的胃炎。長期服用(yòng)PPI者胃酸分泌減少，H.pylori定植從(cóng)胃窦向胃體移位，發生胃體胃炎，增加胃體黏膜發生萎縮風(fēng)險。胃體黏膜萎縮可顯著增加胃癌發生風(fēng)險。根除H.pylori可降低(dī)或消除長期服用(yòng)PPI者胃體胃炎發生風(fēng)險。

【陳述11】有證據顯示，H.pylori感染與不明(míng)原因的缺鐵(tiě)性貧血、特發性血小(xiǎo)闆減少性紫癜、維生素B₁₂缺乏症等疾病相關。在這(zhè)些(xiē)疾病中，應檢測和(hé)根除H.pylori。

證據質量：低(dī)。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori感染與成人和(hé)兒童的不明(míng)原因缺鐵(tiě)性貧血密切相關，根除H.pylori可提高(gāo)血紅(hóng)蛋白(bái)水(shuǐ)平，在中-重度貧血患者中更顯著，與鐵(tiě)劑聯合應用(yòng)可提高(gāo)療效。

H.pylori陽性特發性血小(xiǎo)闆減少性紫癜患者根除H.pylori後，約50%的成人患者和(hé)約39%的兒童患者血小(xiǎo)闆水(shuǐ)平可得到(dào)提高(gāo)，檢測和(hé)根除H.pylori已被國際相關共識推薦，但(dàn)美(měi)國血液病學會(huì)相關指南并不推薦兒童患者常規檢測和(hé)根除H.pylori。

有研究顯示，H.pylori感染可能(néng)與維生素B₁₂吸收不良相關，但(dàn)維生素B₁₂缺乏者多與自(zì)身免疫相關，根除H.pylori僅起輔助作(zuò)用(yòng)。

【陳述12】H.pylori胃炎可增加或減少胃酸分泌，根除治療可逆轉或部分逆轉這(zhè)些(xiē)影響。

證據質量：高(gāo)。推薦強度；強。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori胃炎中，以胃窦爲主的非萎縮性胃炎胃酸分泌常增加，這(zhè)些(xiē)患者發生DU的風(fēng)險增加；而累及胃體的胃炎尤其是伴有胃黏膜萎縮者其胃酸分泌減少，這(zhè)些(xiē)患者發生胃癌風(fēng)險增加。根除H.pylori消除了(le)胃炎，可逆轉或部分逆轉上(shàng)述胃酸分泌改變。伴有下(xià)食管括約肌功能(néng)不全的胃體胃炎患者根除H.pylori後胃酸恢複性增加，可增加GERD發生風(fēng)險。但(dàn)這(zhè)些(xiē)患者如不根除H.pylori則發生胃癌的風(fēng)險增加。“兩害相權取其輕”，故應該根除H.pylori。

【陳述13】H.pylori感染與若幹胃十二指腸外(wài)疾病呈正相關或負相關，但(dàn)這(zhè)些(xiē)相關的因果關系尚未證實。

證據質量：中。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：90.4%。

除上(shàng)述胃腸外(wài)疾病外(wài)，H.pylori感染還被報(bào)道(dào)可能(néng)與其他(tā)若幹疾病呈正相關或負相關。呈正相關的疾病包括冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、腦(nǎo)卒中、老(lǎo)年癡呆症、帕金(jīn)森病、肥胖、結腸腫瘤和(hé)慢性荨麻疹等，呈負相關的疾病包括哮喘、食管腺癌和(hé)肥胖等。但(dàn)這(zhè)些(xiē)報(bào)道(dào)的相關性并不完全一緻，其因果關系尚不明(míng)确。

【陳述14】根除H.pylori可顯著改善胃黏膜炎性反應， 阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發生和(hé)發展，部分逆轉萎縮，但(dàn)難以逆轉腸化生。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori感染可誘發慢性活動性胃炎，根除H.pylori使胃黏膜活動性炎性反應得到(dào)消退，慢性炎性反應也(yě)可不同程度消退。H.pylori感染誘發的炎性反應與胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生發生、發展密切相關，因此根除H.pylori可延緩或阻止胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生發生和(hé)發展。根除H.pylori可使部分患者的胃黏膜萎縮得到(dào)逆轉，但(dàn)腸化生似乎難以逆轉。

二、診斷

【陳述1】臨床應用(yòng)的非侵入性H.pylori檢測試驗中，尿素呼氣試驗是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗可作(zuò)爲備選，血清學試驗限于一些(xiē)特定情況（消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和(hé)嚴重胃黏膜萎縮）。

證據質量：中。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

非侵入性H.pylori檢測試驗包括尿素呼氣試驗、糞便抗原試驗和(hé)血清學試驗。尿素呼氣試驗包括¹³C尿素呼氣試驗和(hé)¹⁴C尿素呼氣試驗，是臨床最常應用(yòng)的非侵入性試驗，具有H.pylori檢測準确性相對(duì)較高(gāo)、操作(zuò)方便和(hé)不受H.pylori在胃内竈性分布影響等優點。但(dàn)當檢測值接近臨界值（cut-off value）時(shí)，結果不可靠，可間隔一段時(shí)間後再次檢測或用(yòng)其他(tā)方法檢測。胃部分切除術後患者用(yòng)該方法檢測H.pylori的準确性顯著下(xià)降，可采用(yòng)快(kuài)速尿素酶試驗和(hé)（或）組織學方法檢測。

基于單克隆抗體的糞便抗原試驗檢測H.pylori準确性與尿素呼氣試驗相似，在尿素呼氣試驗配合欠佳人員（兒童等）檢測中具有優勢。

常規的血清學試驗檢測H.pylori抗體IgG，其陽性不一定是現(xiàn)症感染，不能(néng)用(yòng)于根除治療後複查，因此其臨床應用(yòng)受限。消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和(hé)胃黏膜嚴重萎縮等疾病患者存在H.pylori檢測幹擾因素或胃黏膜H.pylori菌量少，此時(shí)用(yòng)其他(tā)方法檢測可能(néng)會(huì)導緻假陰性，而血清學試驗則不受這(zhè)些(xiē)因素影響，陽性可視(shì)爲現(xiàn)症感染。

【陳述2】若患者無活組織檢查（以下(xià)簡稱活檢）禁忌，胃鏡檢查如需活檢，推薦快(kuài)速尿素酶試驗作(zuò)爲H.pylori檢測方法。最好(hǎo)從(cóng)胃窦和(hé)胃體各取1塊組織進行活檢。不推薦快(kuài)速尿素酶試驗作(zuò)爲根除治療後的評估試驗。

證據質量：中。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori快(kuài)速尿素酶試驗具有快(kuài)速、簡單和(hé)準确性相對(duì)較高(gāo)的優點，完成胃鏡檢查後不久就能(néng)獲得H.pylori檢測結果，陽性者即可行根除治療。H.pylori在胃内呈竈性分布，多點活檢可提高(gāo)檢測準确性。根除治療後H.pylori密度降低(dī)，在胃内分布發生改變，易造成檢測結果假陰性，因此不推薦用(yòng)于根除治療後H.pylori狀态的評估。

【陳述3】因消化不良症狀行胃鏡檢查無明(míng)顯胃黏膜病變者也(yě)應該行H.pylori檢測，因爲這(zhè)些(xiē)患者也(yě)可能(néng)有H.pylori感染。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

京都共識推薦， 根除H.pylori是H.pylori陽性消化不良患者的一線治療。這(zhè)一推薦的主要依據是部分有消化不良症狀的H.pylori胃炎患者根除H.pylori後症狀可獲得長期緩解。慢性胃炎常規内鏡診斷與組織學診斷符合率不高(gāo)，診斷主要依據組織學檢查。内鏡檢查未發現(xiàn)胃黏膜可見病變（visible lesions）者不排除存在H.pylori胃炎。美(měi)國胃腸病學會(huì)提出，這(zhè)一情況下(xià)如果H.pylori狀态未知(zhī)，推薦常規活檢行H.pylori檢測。

【陳述4】多數情況下(xià)，有經驗的病理(lǐ)醫(yī)師采用(yòng)胃黏膜常規染色（H-E染色）即可做出H.pylori感染診斷。存在慢性活動性胃炎而組織學檢查未發現(xiàn)H.pylori時(shí)，可行特殊染色檢查。

證據質量：中。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

慢性胃炎組織學診斷和(hé)分類的“悉尼系統（Sydney system）”包含了(le)H.pylori這(zhè)項觀察指标，這(zhè)一系統要求取5塊（胃窦2塊、胃角1塊和(hé)胃體2塊）胃黏膜活檢。基于這(zhè)一标準，有經驗的病理(lǐ)醫(yī)師行胃黏膜常規染色（H-E染色）就可做出有無H.pylori感染的診斷。活動性炎性反應的存在高(gāo)度提示H.pylori感染，如常規組織學染色未發現(xiàn)H.pylori，可行特殊染色檢查，包括吉姆薩染色、Warthin-Starry銀染色或免疫組織化學染色等，也(yě)可酌情行尿素呼氣試驗。

【陳述5】如準備行H.pylori藥物敏感試驗，可采用(yòng)培養或分子生物學方法檢測。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：95.2%。

 培養診斷H.pylori感染特異性高(gāo)，培養出的H.pylori菌株可用(yòng)于藥物敏感試驗和(hé)細菌學研究。但(dàn)培養有一定技術要求，敏感性偏低(dī)，因此不推薦單純用(yòng)于H.pylori感染的常規診斷。随着分子生物學技術的發展，用(yòng)該技術檢測H.pylori耐藥基因突變預測耐藥的方法已具有臨床實用(yòng)價值。

【陳述6】随着内鏡新技術的發展，内鏡下(xià)觀察H.pylori感染征象已成爲可能(néng)。但(dàn)這(zhè)些(xiē)方法需要相應設備，檢查醫(yī)師需經過相關培訓，其準确度和(hé)特異性也(yě)存在較大(dà)差異，因此目前不推薦常規應用(yòng)。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

常規内鏡觀察到(dào)的結節狀胃炎（nodular gastritis）被認爲高(gāo)度提示H.pylori感染；放(fàng)大(dà)内鏡和(hé)窄帶成像可觀察到(dào)一些(xiē)H.pylori感染的特殊征象，包括胃小(xiǎo)凹和(hé)（或）彙集小(xiǎo)靜脈、上(shàng)皮下(xià)毛細血管網等改變。但(dàn)這(zhè)些(xiē)方法的應用(yòng)需要相應設備，判斷需要經驗，報(bào)道(dào)的敏感度和(hé)特異度也(yě)有較大(dà)差異，因此目前不推薦常規應用(yòng)。

【陳述7】除血清學和(hé)分子生物學檢測外(wài)，H.pylori檢測前必須停用(yòng)PPI至少2周，停用(yòng)抗菌藥物、铋劑和(hé)某些(xiē)具有抗菌作(zuò)用(yòng)的中藥至少4周。

證據質量：低(dī)。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

 抗菌藥物、铋劑和(hé)某些(xiē)具有抗菌作(zuò)用(yòng)的中藥可以抑制H.pylori生長，降低(dī)其活性。PPI抑制胃酸分泌，顯著提高(gāo)胃内pH水(shuǐ)平，從(cóng)而抑制H.pylori尿素酶活性。H.pylori檢測前服用(yòng)這(zhè)些(xiē)藥物可顯著影響基于尿素酶活性試驗（快(kuài)速尿素酶試驗、尿素呼氣試驗）的H.pylori檢出，造成假陰性。H₂受體拮抗劑對(duì)檢測結果有輕微影響，抗酸劑則無影響。采用(yòng)血清學試驗檢測H.pylori抗體，分子生物學方法檢測H.pylori基因，則不受應用(yòng)這(zhè)些(xiē)藥物的影響。

【陳述8】H.pylori根除治療後，應常規評估其是否根除。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

鑒于目前H.pylori根除率正處于下(xià)降趨勢，以及未根除者仍存在發生嚴重疾病的風(fēng)險，因此推薦所有患者均應在根除治療後行H.pylori複查。

【陳述9】評估根除治療後結果的最佳方法是尿素呼氣試驗，糞便抗原試驗可作(zuò)爲備選。評估應在治療完成後不少于4周進行。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

多數患者根除治療後不需要複查胃鏡，可采用(yòng)非侵入性方法檢測H.pylori，尿素呼氣試驗是其中的最佳選擇。評估應在根除治療結束後4~8周進行，此期間服用(yòng)抗菌藥物、铋劑和(hé)某些(xiē)具有抗菌作(zuò)用(yòng)的中藥或PPI均會(huì)影響檢測結果。

三、根除治療

【陳述1】H.pylori對(duì)克拉黴素、甲硝唑和(hé)左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上(shàng)升趨勢，耐藥率有一定的地區(qū)差異。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

我國H.pylori抗生素耐藥率未納入相關權威機構的系統監測，因此其耐藥率的資料主要來(lái)自(zì)各項研究報(bào)道(dào)。H.pylori耐藥可分原發耐（primary resistance）和(hé)繼發耐藥（secondary resistance），後者指治療失敗後耐藥。我國H.pylori對(duì)克拉黴素、甲硝唑和(hé)左氧氟沙星（氟喹諾酮類）的耐藥率呈上(shàng)升趨勢。近些(xiē)年報(bào)道(dào)的H.pylori原發耐藥率克拉黴素爲20%～50%，甲硝唑爲40%～70%，左氧氟沙星爲20%～50%。H.pylori可對(duì)這(zhè)些(xiē)抗生素發生二重、三重或更多重耐藥，報(bào)道(dào)的克拉黴素和(hé)甲硝唑雙重耐藥率＞25%。總體上(shàng)，這(zhè)些(xiē)抗生素的耐藥率已很(hěn)高(gāo)，但(dàn)存在一定的地區(qū)差異。

【陳述2】目前H.pylori對(duì)阿莫西林(lín)、四環素和(hé)呋喃唑酮的耐藥率仍很(hěn)低(dī)。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

與上(shàng)述3種抗生素高(gāo)耐藥率相反，目前我國H.pylori對(duì)阿莫西林(lín)（0%～5%）、四環素（0%～5%）和(hé)呋喃唑酮（0%～1%）的耐藥率仍很(hěn)低(dī)。目前應用(yòng)這(zhè)些(xiē)抗生素根除H.pylori尚不需要顧慮是否耐藥。這(zhè)些(xiē)抗生素應用(yòng)後不容易産生耐藥，因此治療失敗後仍可應用(yòng)。

【陳述3】H.pylori對(duì)克拉黴素和(hé)甲硝唑雙重耐藥率＞15%的地區(qū)，經驗治療不推薦含克拉黴素和(hé)甲硝唑的非铋劑四聯療法。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

随着克拉黴素三聯療法根除率下(xià)降，H.pylori Maastricht-4共識已推薦用(yòng)非铋劑四聯方案（PPI+阿莫西林(lín)+克拉黴素+甲硝唑）替代前者。非铋劑四聯方案根據其給藥方法不同分爲序貫療法（前5或7d口服PPI+阿莫西林(lín)，後5或7d口服PPI+克拉黴素+甲硝唑）、伴同療法（10或14d同時(shí)服用(yòng)4種藥物）和(hé)混合療法（前5或7d與序貫療法相同，後5或7d與伴同療法相同）。這(zhè)3種療法中，伴同療法服用(yòng)藥物數量最多，相對(duì)療效最高(gāo)。克拉黴素或甲硝唑單一耐藥即可降低(dī)序貫療法療效，該方案在成人中的應用(yòng)已被摒棄。當克拉黴素和(hé)甲硝唑雙重耐藥時(shí)，該四聯療法事(shì)實上(shàng)是PPI+阿莫西林(lín)兩聯療法，降低(dī)伴同療法根除率。當克拉黴素和(hé)甲硝唑雙重耐藥率＞15%時(shí)，伴同療法也(yě)難以獲得高(gāo)根除率，故Maastricht-5共識不予推薦。我國報(bào)道(dào)的克拉黴素和(hé)甲硝唑雙重耐藥率已超過這(zhè)一阈值。

【陳述4】目前推薦铋劑四聯（PPI+铋劑+2種抗生素）作(zuò)爲主要的經驗性根除H.pylori治療方案（推薦7種方案）。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

經典铋劑四聯方案由PPI+铋劑+四環素+甲硝唑組成，這(zhè)一方案确立于1995年，先于1996年确立的标準克拉黴素三聯方案。由于後者療效高(gāo)、服用(yòng)藥物少和(hé)不良反應率低(dī)，因此很(hěn)快(kuài)就替代前者作(zuò)爲一線方案。随着克拉黴素耐藥率上(shàng)升，後者療效不斷下(xià)降，前者重新受到(dào)重視(shì)。目前已有将铋劑、四環素和(hé)甲硝唑置于同一膠囊中的新型制劑（Pylera），在全球推廣應用(yòng)。

我國的相關研究拓展了(le)铋劑四聯方案，在第4次全國H.pylori感染處理(lǐ)共識報(bào)告中已推薦了(le)包括經典铋劑四聯方案在内的5種方案。此後，我國的研究又拓展了(le)2種铋劑四聯方案（PPI+铋劑+阿莫西林(lín)+甲硝唑，PPI+铋劑+阿莫西林(lín)+四環素）。這(zhè)些(xiē)方案的組成、藥物劑量和(hé)用(yòng)法見表2。這(zhè)些(xiē)方案的根除率均可達到(dào)85%～94%，極大(dà)多數研究采用(yòng)了(le)14d療程，含甲硝唑方案中的甲硝唑劑量爲1600mg/d。我國拓展的部分铋劑四聯方案療效已被國外(wài)研究驗證，被Maastricht-5共識和(hé)多倫多共識推薦，統稱爲含铋劑的其他(tā)抗生素組合。

注：标準劑量（質子泵抑制劑+铋劑 ; 2次/d，餐前0.5h口服）+2種抗生素（餐後口服）。标準劑量質子泵抑制劑爲艾司奧美(měi)拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美(měi)拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上(shàng)選一；标準劑量铋劑爲枸橼酸铋鉀220mg（果膠铋标準劑量待确定）

在克拉黴素、左氧氟沙星和(hé)甲硝唑高(gāo)耐藥率情況下(xià)，14d三聯療法（PPI+阿莫西林(lín)+克拉黴素，PPI+阿莫西林(lín)+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林(lín)+甲硝唑）加入铋劑仍能(néng)提高(gāo)H.pylori根除率。铋劑的主要作(zuò)用(yòng)是對(duì)H.pylori耐藥菌株額外(wài)增加30%～40%的根除率。

盡管非铋劑四聯方案的伴同療法仍有可能(néng)獲得與铋劑四聯方案接近或相似的根除率，但(dàn)與前者相比，選擇後者有下(xià)列優勢：铋劑不耐藥，铋劑短期應用(yòng)安全性高(gāo)，治療失敗後抗生素選擇餘地大(dà)。因此，除非有铋劑禁忌或已知(zhī)屬于低(dī)耐藥率地區(qū)，經驗治療根除H.pylori應盡可能(néng)應用(yòng)铋劑四聯方案。

某些(xiē)中藥或中成藥可能(néng)有抗H.pylori的作(zuò)用(yòng)，但(dàn)确切療效和(hé)如何組合根除方案，尚待更多研究驗證。

【陳述5】除含左氧氟沙星的方案不作(zuò)爲初次治療方案外(wài)，根除方案不分一線、二線，應盡可能(néng)将療效高(gāo)的方案用(yòng)于初次治療。初次治療失敗後，可在其餘方案中選擇一種方案進行補救治療。方案的選擇需根據當地的H.pylori抗生素耐藥率和(hé)個人藥物使用(yòng)史，權衡療效、藥物費用(yòng)、不良反應和(hé)其可獲得性。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

經驗治療推薦了(le)7種铋劑四聯方案，除含左氧氟沙星的方案（作(zuò)爲補救治療備選）外(wài)，方案不分一線和(hé)二線。所有方案中均含有PPI和(hé)铋劑，因此選擇方案就是選擇抗生素組合。

根除方案中抗生素組合的選擇應參考當地人群中監測的H.pylori耐藥率和(hé)個人抗生素使用(yòng)史。不論用(yòng)于其他(tā)疾病或根除H.pylori治療，曾經應用(yòng)過克拉黴素、喹諾酮類藥物和(hé)甲硝唑者，其感染的H.pylori有潛在耐藥可能(néng)。此外(wài)，方案的選擇應該權衡療效、費用(yòng)、潛在不良反應和(hé)藥物可獲得性，做出個體化抉擇。

【陳述6】含左氧氟沙星的方案不推薦用(yòng)于初次治療，可作(zuò)爲補救治療的備選方案。

證據質量：很(hěn)低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：95.2%。

左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥物，與其他(tā)喹諾酮類藥物有交叉耐藥。喹諾酮類藥物在臨床應用(yòng)甚廣，不少患者在根除H.pylori前就很(hěn)可能(néng)已用(yòng)過這(zhè)類藥物。目前我國H.pylori左氧氟沙星耐藥率已達20%～50%。盡管左氧氟沙星三聯方案聯合铋劑可在一定程度上(shàng)克服其耐藥，但(dàn)高(gāo)耐藥率勢必降低(dī)其根除率。爲了(le)盡可能(néng)提高(gāo)初次治療根除率，借鑒國際共識不推薦含左氧氟沙星方案用(yòng)于初次治療。

【陳述7】補救方案的選擇應參考以前用(yòng)過的方案，原則上(shàng)不重複原方案。如方案中已應用(yòng)克拉黴素或左氧氟沙星，則應避免再次使用(yòng)。

 證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

 經驗治療推薦7種铋劑四聯方案，初次治療可選擇6種方案（不選含左氧氟沙星方案）；初次治療失敗後，補救治療避免選擇已用(yòng)過的方案，可選含左氧氟沙星方案，因此仍有6種方案可供選擇。克拉黴素和(hé)左氧氟沙星應避免重複使用(yòng)。本共識推薦的含克拉黴素或左氧氟沙星方案無重複；但(dàn)含甲硝唑的方案有2種，會(huì)有重複應用(yòng)可能(néng)。重複應用(yòng)甲硝唑需優化劑量（甲硝唑增加至1600mg/d），如初次治療已用(yòng)了(le)優化劑量，則不應再次使用(yòng)。上(shàng)述方案選擇原則也(yě)适用(yòng)于第2次補救治療。

【陳述8】推薦經驗性铋劑四聯治療方案療程爲10或14d。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

  本共識推薦的7種經驗治療方案的臨床試驗均采用(yòng)了(le)14d療程，根除率＞90%，因此盡可能(néng)将療程延長至14d應該是合适的選擇。但(dàn)鑒于我國H.pylori耐藥率有可能(néng)存在顯著的地區(qū)差異，如果能(néng)夠證實當地某些(xiē)方案10d療程的根除率接近或達到(dào)90%，則仍可選擇10d療程。

【陳述9】不論初次治療或補救治療，如需選擇含克拉黴素、甲硝唑或左氧氟沙星的三聯方案，應進行藥物敏感試驗。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：95.2%。

H.pylori對(duì)抗菌素耐藥率上(shàng)升是其根除率下(xià)降的主要原因。耐藥對(duì)根除率影響較大(dà)的是3種三聯療法（PPI+阿莫西林(lín)+克拉黴素，PPI+阿莫西林(lín)+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林(lín)+甲硝唑）。目前我國H.pylori對(duì)阿莫西林(lín)耐藥率很(hěn)低(dī)，可基本忽略，但(dàn)對(duì)克拉黴素、左氧氟沙星和(hé)甲硝唑的耐藥率已很(hěn)高(gāo)。用(yòng)上(shàng)述3種方案，敏感菌株感染者14d療程的根除率＞95%，而耐藥菌株感染者的根除率僅爲20%～40%。因此在高(gāo)耐藥率地區(qū)（如克拉黴素耐藥率＞15%，左氧氟沙星耐藥率＞10%）應用(yòng)上(shàng)述方案前同時(shí)行克拉黴素、左氧氟沙星和(hé)甲硝唑3種藥物的藥物敏感試驗具有相對(duì)優勢。

然而，目前采用(yòng)以下(xià)策略的經驗治療也(yě)能(néng)獲得高(gāo)根除率：①選擇低(dī)耐藥率抗生素（阿莫西林(lín)、四環素和(hé)呋喃唑酮）組成的方案；②上(shàng)述3種三聯方案中加上(shàng)铋劑，可額外(wài)提高(gāo)耐藥菌株根除率30%～40%；③優化甲硝唑劑量。

與經驗治療四聯方案相比，基于藥物敏感試驗的三聯方案應用(yòng)藥物數量少，不良反應可能(néng)會(huì)降低(dī)。但(dàn)藥物敏感試驗增加了(le)費用(yòng)，其準确性和(hé)可獲得性也(yě)是影響其推廣的因素。因此藥物敏感試驗在根除H.pylori治療中的成本-效益比尚需進一步評估，其适用(yòng)于一線、二線還是三線治療仍有争議(yì)。

【陳述10】抑酸劑在根除方案中起重要作(zuò)用(yòng)，選擇作(zuò)用(yòng)穩定、療效高(gāo)、受CYP2C19基因多态性影響較小(xiǎo)的PPI，可提高(gāo)根除率。

證據質量：低(dī)。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

目前推薦的根除H.pylori方案均含有PPI 。PPI在根除H.pylori治療中的主要作(zuò)用(yòng)是抑制胃酸分泌，提高(gāo)胃内pH，從(cóng)而增強抗生素的作(zuò)用(yòng)，包括降低(dī)最小(xiǎo)抑菌濃度，增加抗生素化學穩定性和(hé)提高(gāo)胃液内抗生素濃度。PPI的抑酸作(zuò)用(yòng)受藥物作(zuò)用(yòng)強度、宿主參與PPI代謝(xiè)的CYP2C19基因多态性等因素影響。選擇作(zuò)用(yòng)穩定、療效高(gāo)、受CYP2C19基因多态性影響較小(xiǎo)的PPI，可提高(gāo)根除率。新的鉀競争酸阻斷（potassium-competitive acid blocker）Vonoprazan抑酸分泌作(zuò)用(yòng)更強，其應用(yòng)有望進一步提高(gāo)H.pylori根除率。

【陳述11】青黴素過敏者推薦的铋劑四聯方案抗生素組合爲：①四環素+甲硝唑；②四環素+呋喃唑酮；③四環素+左氧氟沙星；④克拉黴素+呋喃唑酮；⑤克拉黴素+甲硝唑；⑥克拉黴素+左氧氟沙星。

證據質量：低(dī)。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

在推薦的7種铋劑四聯方案中，5種方案抗生素組合中含有阿莫西林(lín)。阿莫西林(lín)抗H.pylori作(zuò)用(yòng)強，不易産生耐藥，不過敏者不良反應發生率低(dī)，是根除H.pylori治療的首選抗生素。青黴素過敏者可用(yòng)耐藥率低(dī)的四環素替代阿莫西林(lín)。四環素與甲硝唑或呋喃唑酮的組合方案已得到(dào)推薦，與左氧氟沙星的組合也(yě)被證實有效。難以獲得四環素或四環素有禁忌時(shí)，可選擇其他(tā)抗生素組合方案，包括克拉黴素+呋喃唑酮、克拉黴素+甲硝唑和(hé)克拉黴素+左氧氟沙星。注意方案⑤和(hé)⑥組合的2種抗生素H.pylori耐藥率已很(hěn)高(gāo)，如果選用(yòng)，應盡可能(néng)将療程延長至14d。 

四、H.pylori感染與胃癌

【陳述1】目前認爲H.pylori感染是預防胃癌最重要可控的危險因素。

證據質量：高(gāo)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：95.2%。

早在1994年WHO屬下(xià)的國際癌症研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）就将H.pylori定爲胃癌的Ⅰ類緻癌原。大(dà)量研究證據顯示， 腸型胃癌（占胃癌大(dà)多數）的發生是H.pylori感染、環境因素、遺傳因素共同作(zuò)用(yòng)的結果。據估計(jì)，約90%非贲門(mén)部胃癌發生與H.pylori感染相關；環境因素在胃癌發生中的總體作(zuò)用(yòng)次于H.pylori感染；遺傳因素在約1%~3%的遺傳性彌漫性胃癌發生中起決定作(zuò)用(yòng)。H.pylori感染是目前預防胃癌最重要的可控的危險因素，根除H.pylori應成爲胃癌的一級預防措施。

【陳述2】胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生發生前實施H.pylori根除治療可更有效地降低(dī)胃癌發生風(fēng)險。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

根除H.pylori可改善胃黏膜炎性反應，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發生和(hé)發展，部分逆轉萎縮，但(dàn)難以逆轉腸化生。在胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生發生前根除H.pylori消除了(le)炎性反應，胃黏膜不再發生萎縮和(hé)（或）腸化生，阻斷了(le)Correa模式“腸型胃癌演變”進程，幾乎可完全消除腸型胃癌發生風(fēng)險。已發生胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生者根除H.pylori可延緩胃黏膜萎縮、腸化生發展，也(yě)可不同程度地降低(dī)胃癌發生風(fēng)險。

【陳述3】血清胃蛋白(bái)酶原和(hé)H.pylori抗體聯合檢測可用(yòng)于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高(gāo)風(fēng)險人群。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：95.2%。

包括胃蛋白(bái)酶原（Ⅰ和(hé)Ⅱ）、H.pylori抗體和(hé)胃泌素17在内的一組血清學試驗已被證實可篩查胃黏膜萎縮，包括胃窦或胃體黏膜萎縮，被稱爲“血清學活檢”（serological biopsy）。胃黏膜萎縮特别是胃體黏膜萎縮者是胃癌發生高(gāo)危人群，非侵入性血清學篩查與内鏡檢查結合，有助于提高(gāo)胃癌預防水(shuǐ)平。

【陳述4】根除H.pylori預防胃癌在胃癌高(gāo)發區(qū)人群中有成本-效益比優勢。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

【陳述5】在胃癌高(gāo)發區(qū)人群中，推薦H.pylori“篩查和(hé)治療”策略。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：95.2%。

【陳述6】推薦胃癌高(gāo)風(fēng)險個體篩查和(hé)根除H.pylori。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

【陳述7】根除H.pylori後有胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生者需要随訪。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

根除H.pylori不僅可降低(dī)胃癌發生風(fēng)險，也(yě)可有效預防消化性潰瘍和(hé)H.pylori相關消化不良。相關資料分析顯示，在亞洲胃癌高(gāo)發國家，實施根除H.pylori預防胃癌策略具有成本-效益比優勢。我國内鏡檢查和(hé)H.pylori檢測費用(yòng)均較低(dī)；多數根除H.pylori的藥品價格低(dī)廉；早期胃癌檢出率低(dī)，晚期胃癌預後差；根除H.pylori是短期治療，但(dàn)預防H.pylori相關疾病可獲得長期效果。因此，在我國胃癌高(gāo)發區(qū)實施根除H.pylori預防胃癌策略具有成本-效益比優勢。

鑒于根除H.pylori預防胃癌在胃癌高(gāo)發區(qū)人群中有成本-效益比優勢，因此推薦在胃癌高(gāo)發區(qū)實施H.pylori“篩查和(hé)治療”策略。這(zhè)一策略應該與内鏡篩查策略相結合，以便提高(gāo)早期胃癌檢出率，發現(xiàn)需要随訪的胃癌高(gāo)風(fēng)險個體。

除了(le)在胃癌高(gāo)發區(qū)實施根除H.pylori“篩查和(hé)治療”策略外(wài)，也(yě)有必要在胃癌高(gāo)風(fēng)險個體中實施這(zhè)一策略。早期胃癌内鏡下(xià)切除術後、有胃癌家族史、已證實有胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生或來(lái)自(zì)胃癌高(gāo)發區(qū)等均屬于胃癌高(gāo)風(fēng)險個體。

在胃黏膜發生萎縮和(hé)（或）腸化生前根除H.pylori幾乎可完全預防腸型胃癌發生，但(dàn)已經發生胃黏膜萎縮和(hé)（或）腸化生時(shí)根除H.pylori就不足以完全消除這(zhè)一風(fēng)險，因此需要對(duì)這(zhè)些(xiē)個體進行随訪。慢性胃炎OLGA （operative link for gastritis assessment）或OLGIM （operative link for gastric intestinal metaplasia assessment）分期系統有助于預測胃癌發生風(fēng)險，Ⅲ期和(hé)Ⅳ期的高(gāo)風(fēng)險個體需要定期内鏡随訪。

【陳述8】應該提高(gāo)公衆預防胃癌的知(zhī)曉度。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

讓公衆知(zhī)曉胃癌危害和(hé)預防胃癌的相關知(zhī)識，有助于推動胃癌預防。公衆需要知(zhī)曉的是：我國是胃癌高(gāo)發國家；我國發現(xiàn)的胃癌多數是晚期，預後差，早期發現(xiàn)、及時(shí)治療預後好(hǎo)；早期胃癌無症狀或症狀缺乏特異性，内鏡檢查是早期發現(xiàn)胃癌的主要方法；根除H.pylori可降低(dī)胃癌發生率，尤其是早期根除；有胃癌家族史者是胃癌發生高(gāo)風(fēng)險個體；糾正不良因素（高(gāo)鹽、吸煙(yān)等）和(hé)增加新鮮蔬菜、水(shuǐ)果攝入也(yě)很(hěn)重要。

【陳述9】 有效的H.pylori疫苗将是預防感染的最佳措施。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

H.pylori胃炎作(zuò)爲一種感染性疾病，用(yòng)有效疫苗預防感染無疑是最佳選擇。但(dàn)有效的H.pylori疫苗研制并不容易，直至最近才初見曙光。

五、特殊人群H.pylori感染

【陳述1】 不推薦對(duì)14歲以下(xià)兒童行常規H.pylori檢測。推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行H.pylori檢測和(hé)治療，因消化不良行内鏡檢查的兒童建議(yì)行H.pylori檢測與治療。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

與成人相比，兒童H.pylori感染者發生嚴重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎和(hé)胃癌等疾病的風(fēng)險低(dī)；但(dàn)根除治療不利因素較多，包括抗菌素選擇餘地小(xiǎo)（僅推薦阿莫西林(lín)、克拉黴素和(hé)甲硝唑）和(hé)對(duì)藥物不良反應耐受性低(dī)。此外(wài)，兒童H.pylori感染有一定的自(zì)發清除率，根除後再感染率也(yě)可能(néng)高(gāo)于成人。因此不推薦對(duì)14歲以下(xià)兒童常規檢測H.pylori。

消化性潰瘍根除H.pylori獲益大(dà)，有消化性潰瘍的兒童推薦行H.pylori檢測和(hé)治療; 根除H.pylori可能(néng)對(duì)部分消化不良兒童的症狀有效,已接受内鏡檢查的兒童建議(yì)行H.pylori檢測與治療。

【陳述2】 老(lǎo)年人（年齡>70歲）根除H.pylori治療藥物不良反應風(fēng)險增加, 因此對(duì)老(lǎo)年人根除H.pylori治療應該進行獲益-風(fēng)險綜合評估，個體化處理(lǐ)。

證據質量：低(dī)。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：100%。

目前國際上(shàng)缺乏老(lǎo)年人H.pylori感染處理(lǐ)共識。問卷調查顯示，多數臨床醫(yī)師對(duì)老(lǎo)年人根除H.pylori治療的态度趨向保守。一般而言，老(lǎo)年人對(duì)根除H.pylori治療藥物的耐受性和(hé)依從(cóng)性降低(dī)，發生抗生素不良反應的風(fēng)險增加； 另一方面，非萎縮性胃炎或輕度萎縮性胃炎患者根除H.pylori預防胃癌的潛在獲益下(xià)降。老(lǎo)年人中相對(duì)突出的服用(yòng)阿司匹林(lín)或NSAID和(hé)維生素B₁₂吸收不良等已列入成人H.pylori根除指征。老(lǎo)年人身體狀況不一，根除H.pylori獲益各異，因此對(duì)老(lǎo)年人H.pylori感染應進行獲益-風(fēng)險綜合評估和(hé)個體化處理(lǐ)。

六、H.pylori感染與胃腸道(dào)微生态

【陳述1】 H.pylori根除治療可短期影響腸道(dào)菌群，其遠期影響尚不明(míng)确。

證據質量：低(dī)。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：95.2%。

目前推薦的根除H.pylori治療方案中至少包含2種抗菌素，抗菌素的應用(yòng)會(huì)使腸道(dào)菌群發生短期改變，但(dàn)其長期影響尚不清楚。對(duì)一些(xiē)胃腸道(dào)微生物群不成熟（幼童）或不穩定者（老(lǎo)年人、免疫缺陷者等）根除H.pylori抗生素應用(yòng)需謹慎。必要時(shí)可在根除H.pylori治療同時(shí)或根除治療後補充微生态制劑，以降低(dī)抗生素對(duì)腸道(dào)微生态的不良影響。

【陳述2】 某些(xiē)益生菌可在一定程度上(shàng)降低(dī)H.pylori根除治療引起的胃腸道(dào)不良反應。

證據質量：中等。推薦強度：強。共識水(shuǐ)平：95.2%。

【陳述3】 益生菌是否可提高(gāo)H.pylori根除率尚有待更多研究證實。

證據質量：低(dī)。推薦強度：條件。共識水(shuǐ)平：100%。

益生菌種類多，應用(yòng)劑量不一，與根除H.pylori治療聯合用(yòng)藥方法也(yě)未統一（根除治療前、後或同時(shí)服用(yòng)）。目前益生菌在根除H.pylori治療中的輔助作(zuò)用(yòng)尚有争議(yì)，相關Meta分析得出不同結論，共識報(bào)告也(yě)有不同觀點。某些(xiē)益生菌可減輕根除H.pylori治療的胃腸道(dào)不良反應少有争議(yì)，但(dàn)是否可提高(gāo)H.pylori根除率則尚需要更多設計(jì)良好(hǎo)的研究證實。

參與表決的專家（按姓氏漢語拼音(yīn)排序）：陳旻湖，陳烨，成虹，杜勤，杜奕奇，房靜遠，蘭春慧，李岩，劉文(wén)忠，陸紅(hóng)，呂農(nóng)華，王江濱，王學紅(hóng)，謝(xiè)勇，徐三平，許建明(míng)，楊雲生，曾志榮，張建中，鄭鵬遠，周麗(lì)雅。